123例严重胸外伤患者的诊疗分析

刘世维

（广东省汕尾市逸挥基金医院胸外科，广东 汕尾 516600）

123例严重胸外伤患者的诊疗分析

刘世维

（广东省汕尾市逸挥基金医院胸外科，广东 汕尾 516600）

目的 探讨严重胸外伤发生原因、诊治方法及防范措施。方法 回顾性分析我院2004年10月至2013年10月收治的123例平民严重胸外伤发生原因、诊治方法。结果 123例中116例行胸腔闭式引流术，开胸手术7例，治愈117例，死亡4例，病死率3.3%。结论 提高严重胸外伤早期诊断，早期处理的认识，是减少误诊、漏诊的关键。

严重胸外伤；诊疗；分析

近3年来，随着我院ICU及创伤中心的成立，胸外伤的抢救明显提高，但是严重胸外伤患者的病死率仍在5%。患者胸外伤应第一时间急救，早期诊断，早期处理及时手术。胸部创伤范围很广，涵盖了单纯的肋骨骨折到复杂的气管支气管断裂及出血性心血管破裂等一系列创伤。还涉及迟发性血胸以及创伤性湿肺的处理。应该建立快捷的绿色通道，优质的抢救队伍，按照科学的流程处理伤员。

1 临床资料

123例患者中，男性86例，女性37例。年龄16～83岁，平均年龄36.6岁。闭合伤占84%，以车祸最多见，迟发性出血发生率9%，开放伤以刀刺伤为主，开胸探查约为90%。发生休克63例，约50%，血压11.5～10.3 kPa 73例，9.0～7.5 kPa 45例。胸部伤情：闭合伤组：胸骨骨折3例，肋骨骨折82例，其中双侧肋骨骨折20例。合并血气胸46例，其中纵隔气肿及张力性气胸各4例，浮动胸10例，创伤性湿肺10例，外伤性室间隔缺损2例，心源性休克2例，气管断裂2例，一侧主支气管断裂3例；气管支气管断裂破口不大，经早期增强CT诊断，予闭式引流，保守治疗好转；血胸合并胸主动脉假性动脉瘤1例，经早期诊断，转上级医院行胸主动脉内置支架术，术后恢复好。开放伤组：血气胸5例。合并肋骨骨折3例，穿透性心脏伤2例，颈总动脉伤1例，共行开胸术5例，本组经积极治疗后，仍有1例死亡。

2 讨 论

2.1 入院前急救观念转变：一项研究表明，用私家车迅速将患者送到急救中心，比等待现场急救人员到来在急救车内进行抢救，效果更好。不应在急诊室为稳定病情而过久停留。在送达创伤中心之前进行过多的复苏措施，补充大量晶体液，气胸穿刺排气，心包穿刺，抗休克，这些措施均未能提高生存率，减少并发症[1]。创伤中心的床头小型X线机即可拍摄常规仰卧片或立位片，为外科医师提供尽可能多的信息帮助做出判断，在急诊室、手术室或监护病房即可进行紧急处理。除濒临死亡患者，其他患者都要拍摄胸部X线片，但许多患者不能照标准的直立位胸片，所以医师必须依靠仰卧位前后位胸片做出判断。做出判断的重点是将所有影像学的结果进行综合分析。但是许多医院内的急诊科医师和放射科医师往往热衷于那些新的复杂的检查，而忽视了最常用最基本的影像学检查资料，结果耗费大量时间，延误治疗。

2.2 胸内活跃性出血的判断：临床工作中，判断胸内是否有活跃性出血，说起来容易，做起来有时很难下决心。进行性胸内出血不止见于胸外伤，也是开胸术后一个常见并发症。胸腔引流管持续不断有血性液体引出，特别是开胸术后，术者担心是否需要再次上台手术止血。医嘱常是输血、输血浆，加大止血药用量，床边监测心率、血压和血氧饱和度。结果输血、输血浆后引流量又渐渐增多了，血压下降后出血减少了，挤压胸管也无血性液引出。此时术者都很兴奋，出血止住了。但患者神志开始淡漠，周身出冷汗。脉搏增快且弱，血压逐渐下降。为什么出血停止了，一般情况却恶化?再拍摄床边胸片发现胸内下肺野存在大片模糊影，听不见呼吸音，胸管被血块堵住了，此时搬动患者，易出现心跳停止，连上手术台的机会都没有了。

2.3 早期处理：创伤初始的数小时对于确诊创伤程度和初始复苏至关重要。仅通过胸腔引流术和气管内插管就能使80%～90%胸部创伤患者获救，只有2%～4%患者需要开胸手术。①气道梗阻的处理：血液、分泌物、异物例如牙齿或假牙等可以阻塞气道，通常可用简单措施解决，比如用手移除异物、吸出分泌物、向前抬起下颌（抬起会厌并牵向前方）以及应用经口或经鼻气管插管。控制气道最好的方法是气管内插管，可以经鼻或经口，如果怀疑颈椎创伤则可借助FOB插管，应避免反复气管插管，因为反复插管会加重黏膜创伤或将气道不全断裂转变成完全断裂，这种情况下应该迅速的毫不犹豫的进行急诊气管切开术，在完全排除外颈椎创伤前，颈部必须避免过多活动[2-4]。②呼吸衰竭的处理：严重的肺挫伤、连枷胸、张力性气胸、气管支气管断裂或这些创伤的联合伤会导致急性的危及生命的呼吸衰竭。肺挫伤通常并多发肋骨骨折或连枷胸，严重病例由于与连枷胸、严重疼痛、肺泡出血和间质水肿性肺创伤、反射性膈肌麻痹等多种因素相关，呼吸衰竭进展迅速。如果吸氧、控制疼痛、胸部物理疗法及胸腔负压吸引等措施不能奏效，则必须行气管内插管和机械通气。活瓣机制可造成张力性气胸，即吸气时空气进入胸膜腔，而呼气时空气不能逸出胸膜腔。最终，胸膜腔正压引起纵隔移位压迫对侧肺及腔静脉，从而继发静脉回流和心排血量减少，必须立即用穿刺针连接水封瓶或胸腔插管引流进行胸膜腔减压处理。大多数气管支气管断裂在距离隆突2.5 cm以内，最常见的创伤示右主支气管从隆突上完全断裂，因为多有合并伤，这种患者很少能活着到达医院。如果他们活着到达医院，而且时间允许进行早期诊断，大多数撕裂伤可以成功修补，并能保留肺组织。③大出血的处理：胸腔内大出血通常是胸腔大血管创伤的结果。但是这种患者很少能活着到达医院，如果能活着到达医院，说明血管破口被血管外膜的纵隔胸膜所包裹，此时早期复苏的目标是控制血压不高于70～80 mm Hg，因为较高的血压会导致在修补手术前血管完全破裂。25%经初始治疗后幸存者主动脉在24 h内破裂，24 h后主动脉延迟破裂的风险以指数级降低。对于所有的血胸应采用粗引流管排空胸腔。初始胸腔血液丢失＞1200 mL，持续胸管引流＞300 mL/h，或血流动力学不稳定示开胸手术的指征。当出血量介于1000～1500 mL时或者外科医师对于手术指征存在疑问时，VATS检查可协助确定诊断。④循环衰竭的处理：经适当的治疗措施仍然不能维持正常的生命指征，其原因可能是继发于心脏和心包钝性创伤的循环衰竭，这种创伤大多数和机动车事故有关，或者心脏被胸骨（方向盘）和脊柱压迫，或者减速时心脏冲向前方撞击胸骨。尽管心肌挫伤在严重的胸部钝性创伤中可能非常普遍（占尸检患者的20%），由于没有诊断标准，病变很难确定。这种创伤大多数引起一过性心排血量减少，但很快可以恢复。心包填塞在胸部钝性创伤中罕见，但是在正面相撞汽车事故中可以伴发于心肌撕裂伤以及心脏破了（通常是右心室）严重低血压和中心静脉压升高（颈静脉怒张）提示该临床诊断，超声心动图或心包穿刺可以确诊。对于这种病例缓解填塞示当务之急，但应该在手术室进行操作。少量继发于心肌挫伤的心包渗出没有临床或生理意义。在活着到达医院的伤者当中，继发于钝性创伤的瓣膜病变不常见。创伤的范围从乳头肌破裂到瓣叶撕裂或断裂（最常鉴于主动脉瓣）。偶尔临床症状会表现为心源性休克或继发二尖瓣反流的暴发性水肿。通常由于手术需要使用肝素，最好推迟修补手术直到患者的创伤得到足够的恢复。在体育运动中心脏不断低速和低能量冲击胸壁造成以室性心律失常为特征的心脏震荡很少见。即使通过及时的心肺复苏和除颤，也只有15%的患者幸存；强调相关专业人员在场，统一指挥及合理安排先后处理的顺序，是抢救成功的重点。胸外伤往往涉及其他学科损伤，在急救中心必须做到统一指挥，根据不同部位伤势的轻重缓急，合理安排处理顺序，凡影响呼吸循环功能及生命的创伤必须优先处理。对大出血的伤员，不论解剖部位如何，都应立即止血，以挽救生命，若两个部位的伤情均危及生命，为争分夺秒也可分两组同时进行抢救手术。总之何者为先，应根据具体情况做出判断。本组早年1例患者刀刺伤致右胸腹贯通伤，开放性血气胸(少量血胸)、右肾破裂。因主次不分，在低血压情况下，做了可以暂缓的胸部手术，终因腹部出血过多而死亡。我院许多伤员由于合理安排处理顺序，虽然病情严重，多学科同时进行抢救却获成功，说明合理安排处理顺序是抢救成功的关键。我们主张对大量血气胸应急诊送手术室行剖胸探查，清除积血，固定胸壁，修补肺组织，以促使肺早日膨胀及预防脓胸的发生，此外，多根肋骨骨折尚应注意尽早发现迟发性出血的及时引流。综上所述，患者死亡原因早期主要为诊断错误或漏诊，后期以肺部并发症及肾功能衰竭多见。为此必须早期诊断，早期处理及时手术。建立快捷的绿色通道，优质的抢救队伍，按照科学的流程处理伤员。

[1] 张志庸.协和胸外科学[M].2版.北京:科学出版社,2010:242-250.

[2] 蒋耀光.胸部创伤救治概况[J].中华创伤杂志,1995,11(5):274.

[3] 陈习进,刘喜文,王茂,等.1994.道路交通事故伤1028例分析[J].中华创伤杂志,10(2):77.

[4] LoCicero J,Mattox KL.EPidemiology of chest trauma[J].Surg CLin North Am,1989,69(1):15-19.

R655

：B

1671-8194（2014）33-0124-02