GSH钉治疗股骨远端骨折（附11例报道）

解 仿

（江西井冈山市人民医院，江西 井冈山 343600）

GSH钉治疗股骨远端骨折（附11例报道）

解 仿

（江西井冈山市人民医院，江西 井冈山 343600）

目的 探讨股骨逆行交锁髓内钉（GSH钉）治疗股骨远端骨折的临床效果。方法 2010年3月至2012年3月，共治疗股骨远端骨折11例，按AO分类A型9例，C型2例。采用股骨逆行髓内钉内固定，术后早期行膝关节功能锻炼。结果 随访6～18个月，平均12个月，全部骨折愈合，愈合时间为4～8个月，膝关节功能恢复良好。结论 有选择的应用GSH钉治疗股骨远端骨折，能够实现闭合复位，坚强固定，早期功能锻炼的目的，是一种理想的治疗方法。

逆行交锁髓内钉；股骨远端骨折；内固定

股骨远端骨折包括股骨下1/3 骨折，股骨髁上骨折和髁部骨折，多为近关节或波及关节面的骨折。由于股骨远端髓腔扩展成喇叭状，髓腔大，骨皮质相对薄弱，受到高能量损伤时，骨折端容易粉碎，治疗比较棘手。通常采用顺行交锁髓内钉，L型髁钢板，外侧支持钢板或动力髁部螺钉等固定。近10余年来，越来越多的医院应用GSH钉治疗股骨远端骨折。本组自2010年3月至2012年3月，有选择的应用GSH钉治疗股骨远端骨折11例，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例共11例。其中，男8例，女3例，年龄22～65岁，平均40岁。按AO分类[1]A型9例，A1型5例，A2型2例，A3例2例；C型2例，C1型1例，C2型1例。致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤2例，摔伤1例。合并脑挫裂伤1例，肋骨骨折合并血气胸1例。

1.2 手术方法：患者联合腰硬麻醉后，取仰卧位，膝部垫高45°～60°。A型骨折采用髌下正中切口，从髌骨下极至胫骨结节长约6 cm。垂直切开髌腱向两侧牵拉，暴露髁间窝，观察髁间窝外形，显露后交叉韧带。进钉点选在髁间窝正中，后交叉韧带起点前1 cm处。用骨锥开口，在牵引下行闭合复位，试插导针，当导针顺利通过骨折端，同时侧位片显示导针位于股骨前后骨皮质中央后，依次扩髓，建立髓内针通道。选用的髓内钉直径比最后一次扩髓器小1.0 mm，屈曲膝关节，逆行插入髓内钉，注意远端钉尾应沉入关节面下2 mm。一般先锁定骨折远端2枚或多枚钉，在持续牵引并证实骨折端对位对线良好后，锁定骨折近端锁钉。C型骨折取膝前正中切口，通过髌骨旁内侧切开进入膝关节腔，复位关节内骨折块，用空心拉力螺钉固定，螺钉应避开髓内钉通道，将髁间骨折块固定为一个整体，将C型骨折转化为髁上骨折进行治疗。关闭切口前，用50 mL注射器抽吸生理盐水反复冲洗关节腔，可吸收线严密缝合关节囊。不放置引流，逐层缝合，厚棉垫、绷带加压包扎。

1.3 围术期处理：所有11例患者入院后对其伤情进行全面而细致的评估，避免漏诊合并伤，优先处理危及生命的合并症。急诊手术9例，有合并症2例，先行骨牵引，待病情稳定后早期手术。

术前、术中常规各使用抗生素一次，术后根据骨折是否开放，伤口污染是否严重，酌情使用抗生素5～7 d。不行外固定。

常规使用镇痛泵维持3 d，如骨折端属于坚强固定，术后第1天开始行股四头肌锻炼，第3天加行CPM功能锻炼，至膝关节可活动至90°。

术后4～6周内不负重，可在床上行功能锻炼，亦可扶双拐行走。直至X线片有骨痂形成后，酌情决定患肢下地负重时间。

2 结 果

本组11例患者全部进行术后随访，术后随访时间最短为6个月，最长为18个月，平均随访时间12个月。所有患者均获得愈合，骨折愈合时间最短为4个月，最长为8个月。膝关节功能评定参照Schatzker标准[2]：按膝关节功能恢复情况分为，优：能完全伸直膝关节；屈曲度损失＜10°；无外翻，内翻或旋转畸形；无疼痛，关节面平整。良：长度损失＜1.27 cm；10°外翻或内翻；屈曲度损失10°～20°；轻微疼痛；（符合其中之一为良，符合两项为可）。差：外翻或内翻＞15°；屈曲＜90°；明显疼痛；关节面不平整。本组11例膝关节功能恢复情况，优5例，良5例，可1例。

3 讨 论

股骨逆行交锁髓内钉最初是由Green、Seligson和Henry三人设计的，简称GSH钉。它是近10余年来发展起来的一项新技术，应用于股骨远端骨折。它的特点是从膝关节内进钉，对骨折周围组织及骨膜损伤少，有利于骨折愈合；同时，髓腔内固定属中轴固定，比钢板偏心位固定，更符合生物学固定的原理，能够早期提供坚强的固定；可以早期功能锻炼，有利于膝关节功能的最大恢复。

3.1 合理掌握手术适应证：我们选择手术病例的指征[3]：①距膝关节间隙20 cm以内的股骨髁上和髁间闭合或开放性骨折。②股骨内外髁粉碎性骨折，但不妨碍远端锁钉固定。③骨质疏松症患者股骨远端骨折。④股骨远端骨折内固定术后骨不连。

手术禁忌证：①严重粉碎性股骨髁部骨折。②骨骺尚未融合前的儿童股骨干骨折。③严重的开放性股骨干骨折。

3.2 采用合适的手术入路：合适的手术入路有利于术中迅速显露股骨髁间窝，方便骨折复位、固定，达到解剖复位。根据不同骨折类型，股骨远端骨折可以采用不同的手术入路。

C型骨折常见的手术入路是取膝关节正中切口，再行髌骨旁内侧关节切开，将髌骨向外侧翻转，显露股骨髁间窝，可同时复位、固定关节内骨折。但此入路切口长，创伤大。

A型骨折的手术入路通常是取膑骨下直切口。自髌骨下极至胫骨结节切开，正中纵向切开膑腱，向两侧牵开；或向外侧牵开膑腱，显露股骨髁间窝。选择进钉点。这两种方法均可，我们倾向于前者，创伤少，显露良好。

3.3 选择正确的进钉点：股骨逆行交锁髓内钉进钉点的位置仍有争论，如Gellman RE等[4]主张选择恰好在后叉韧带起点前方；国内金杰等[5]主张在后叉韧带起点前方5 mm；Krupp等认为应在髁间窝中央，后交叉韧带起点前方1.2 cm；近些年来，大多数学者采用的进针位置是后交叉韧带起点前方1 cm。有学者[6]认为这种进针方式可以达到骨折复位和膝关节功能保护的最佳平衡。本组11例患者采用这种进针方式，未发现膝关节伸屈障碍、后交叉韧带损伤、置钉困难等情况。

我们在选择进钉点位置时，注意观察髁间窝的不同形态，恰当选择中央点。易传安等[7]研究认为髁间窝的形态分为U型与V型，U型较平坦，操作方面，内固定稳定，V型不平坦，操作难度大，内固定稳定性较差。应引起重视。

3.4 解剖复位与闭合复位：股骨远端骨折术中的复位质量是手术治疗结果好坏的关键。一般来说，术中达到解剖复位的病例，术后关节功能明显优于复位不满意的。本组病例的临床观察与此一致。

但是，对大多数股骨髁上骨折可以采用闭合复位的方法。因为腓肠肌的内外侧头起始于股骨内外侧髁后面，骨折远端易向后移位。术中膝部垫高45°～60°，有助于复位的完成和维持。有时可借助斯氏针撬拨复位。波及关节面及复位困难的，不必强求闭合复位，可作一小切口，协助复位。在闭合复位时，重点要恢复肢体的长度和纠正旋转畸形。

同时要注意，因为GSH钉自身不能纠正畸形，在扩髓和插入髓内钉之前，要求骨折端及关节面达到解剖复位。

3.5 早期、无痛功能锻炼：股骨远端骨折中A型骨折为近关节或波及关节的骨折，术后的早期、无痛功能锻炼是预防膝关节粘连、僵硬的关键。应该遵循早锻炼、晚负重、循序渐进的原则。要根据不同患者的实际情况，有计划、按步骤进行。重点是股四头肌主动锻炼，膝关节CPM功能锻炼。出院前膝关节应活动至90°，必要时可在麻醉下行手法推拿。

股骨远端骨折中C型骨折属于关节内骨折，内固定术后的早期功能锻炼，可通过关节软骨面的模造作用，获得一个稳定而活动良好的关节。有的学者[8]认为即使复位和内固定满意，如不早期进行功能锻炼，最终仍会导致关节活动功能受限。本组病例的临床观察也支持这一观点。

综上所述，股骨远端骨折虽然是严重的骨与关节损伤，但只要合理掌握手术适应证，做好围术期处理，采用合适的手术入路，选择正确的进钉点，解剖复位，牢固的内固定，以及早期功能锻炼，仍然可以获得较好的疗效。

[1] 荣国威,瞿桂华,刘沂(译),等.骨科内固定[M].3版.北京:人民卫生出版社,1999:380-383.

[2] Henry SL.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J]. Clin Orthop,2000(375):51259.

[3] 宁志杰,孙磊,李佩佳.现代骨科内置物及实用技术[M].北京:人民军医出版社,2004:45-46.

[4] Gellman RE,Paiement GD,Green HD,et al.Treatment of supracondylar temoral fractures wist a retrograde intramedullary nail[J].Clin Orthop,1996(332):90-97.

[5] 金杰,易丙奎.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端C型骨折12例报告[J].中国临床医学,2007,14(1):102-103.

[6] 刘烈斌,陈强,赵家安,等.逆行带锁髓内钉在股骨远端骨折的应用[J].中国实用医药,2007,2(33):1-3.

[7] 易传安,曹述铁,张建波,等.逆行带锁髓内钉治疗股骨远端骨折的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(2):160-161.

[8] 吴新宝,王满宜,朱仕文,等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志,2002,18(2):80-84.

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