结直肠癌术前肠道准备的现状与进展

甘 涛 夏 涛* 李 威

（广西科技大学附属柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州 545006）

结直肠癌术前肠道准备的现状与进展

甘 涛 夏 涛* 李 威

（广西科技大学附属柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州 545006）

结直肠癌；改良肠道准备；快速康复外科

结直肠癌是胃肠道中最常见的恶性肿瘤，常好发于直肠、直肠-乙状结肠交界处，发病男女之比为2～3∶1，以40～50岁年龄组发病最高。据世界流行病学调查，结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，其他国家发病相对较低。在我国该病发病率与病死率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。多国研究资料表明，随着人民生活水平的提高，饮食习惯和结构的变化，其发病率趋势逐年上升，青年人的发病率逐渐升高。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。目前临床上治疗原则是以手术切除为主、术后辅以行化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗及中药治疗的综合治疗方法[1]。

大多数结直肠癌的患者术前已存在一定程度的营养不良和免疫功能减退，围手术期良好的肠道准备对患者恢复、术后的后期治疗至关重要。传统观念认为，结直肠癌术后感染的重要原因之一，即为富含细菌大肠内容物的污染，而合理良好的肠道准备对预防术后感染有决定性作用[2]。结直肠手术围手术期处理的重要内容之一就是术前肠道准备，强调术中理想的状态为肠道内空虚、清洁、无菌，而往往达不到理想要求，但应尽量减少肠道内细菌数量，且保持机体的内环境稳定和不增加肿瘤转移的机会，以便于手术操作，利于切口愈合及术后肠功能的恢复，减少术后腹腔脓肿、吻合口肠瘘及伤口感染等并发症的发生[3]。虽然目前已有的肠道准备方法多样且有较大的改进，能基本满足临床手术的需求，但并不能达到最理想的效果。肠道准备在结直肠癌手术中的作用在医学界尚有争议，多数结直肠外科医师认为常规肠道准备是减少结直肠癌术后并发症的首要条件[4]。近年来，一些前瞻性研究证实了改良的术前肠道准备的可行性和安全性[5]。因此还需要我们了解各种准备方法的利弊，通过工作中不断实践和总结，为患者选择最适合的方法。现本文就结直肠癌术前肠道准备的现状与进展做一综述。

1 传统的肠道准备方法

术前4～5 d开始半流质饮食；术前3 d开始流质饮食、同时开始每天口服缓泻剂如硫酸镁50 mL或蓖麻油30 mL，每晚使用生理盐水经肛门行机械性灌肠；术前2～3 d开始口服肠道抗生素如甲硝唑、链霉素等；术前1 d禁食、手术前当晚经肛门使用生理盐水进行机械性清洁灌肠，直至排出清水样大便为止[6]，现我国大多数医院均采用这种方法进行结直肠癌术前肠道准备。

1.1 饮食准备：传统的单纯控制饮食仅是各种检查和手术普遍应用的基础辅助方法，并不能达到肠道准备的目的。常规为术前4～5 d开始半流质饮食；术前3 d开始流质饮食。术前12 h禁食、4 h禁饮[1]。术前单纯的严格控制饮食，会使患者出现不同程度的全身乏力、饥饿感、内环境紊乱等，导致身体更加虚弱。

1.2 口服泻药法：口服泻药主要有番泻叶、蓖麻油、石蜡油、果导片、硫酸镁、甘露醇及等渗洗肠液等，各有优缺点。蓖麻油导泻作用弱，口感差，起效慢，粪便清洁度差；液体石蜡起润滑作用，不吸收，粪便清洁度差，多联合术前清洁灌肠。果导片属酚酞类泻药，产气多；甘露醇虽便于操作，可以避免灌肠的不适，但其在胃肠道内酵解可产生大量爆炸性气体（甲烷和氢），易导致肠梗阻，对胃肠道刺激明显，若在肠腔内行电镜检查或电切操作时可引起爆炸危险，危及患者生命，故其使用范围受到了限制[7]；而番泻叶作用程度重，会直接刺激肠壁神经丛，有腹痛等不良反应，甚至有上消化道出血等风险。综上所述，以上多种药物均容易导致患者水电解质大量丢失，内环境紊乱。

1.3 灌肠法：该方法是最广泛应用，且最重要的传统肠道准备方法，包括使用电解质液或生理盐水机械性清洁灌肠。广大医院工作中和大量文献中已经证实了经肛门机械性清洁灌肠的肠道清洁效果，目前较多医院术前使用大肠水疗机经肛门对大肠进行机械性灌肠可增强肠蠕动、同时清洁全部结肠，对存在全身性疾病、体质虚弱的患者尤其适合[8]。

1.4 抗生素使用：大量细菌存在于肠黏膜表面，术前单纯清洁肠道内容物并不能将肠道内残留细菌完全清除，为了尽量清除肠道细菌，避免术后肠源性感染发生，术前必须使用抗生素。术前使用抗生素的目的为尽量减少肠道细菌数量和防止细菌易位，控制肠源性感染，防止术后出现吻合口感染、吻合口瘘、腹盆腔感染及脓肿形成，甚至细菌穿透肠道黏膜屏障易位入血，出现败血症，导致全身感染中毒，危及生命。国外对于ICU和各种择期手术患者术前多采用“PTA”口服方案：多黏菌素、妥布霉素、二性霉素B。而国内术前则采用静脉注射甲硝唑+口服庆大霉素；或围手术期口服氨苄青霉素、丁安卡那霉素、链霉素等抗生素及静脉使用罗氏芬[9]。

2 改良肠道准备方法的新观点及进展

2.1 术前肠内营养的运用：结直肠癌患者术前已发生营养缺乏和免疫力低下。传统的术前肠道准备，因饮食限制、营养摄入不足、导致水电解质紊乱，容易降低患者对手术的耐受性，使手术后发生并发症的机会增加，直接影响手术疗效[10]。传统的肠道准备方法可导致肠黏膜萎缩，肠道黏膜屏障功能损伤，菌群失调，增加肠道细菌易位发生率[11-12]。目前提倡采用口服肠内营养制剂的方法作术前肠道准备，肠内营养剂容易吸收消化，不形成粪便，从而保持肠道空虚、清洁，既能满足患者营养需求，亦可刺激胃肠道，使肠道神经内分泌系统被激活，有效促进肠道激素的合成和释放，调节胰腺、胆道、胃肠等消化液的分泌，促进肠道黏膜的生长，有利于维持肠道的免疫、生物、机械屏障功能，阻止细菌发生易位，从而减少感染的发生率[13]。

2.2 机械性灌肠观点的废除：在我国临床很长时间均广泛采用术前经肛门机械性灌肠方法，效果良好。但现在对该方法提出质疑的人越来越多，反复经肛门灌肠直接对肠道黏膜屏障的损伤，导致细菌可直接穿透肠道黏膜屏障，进一步加大机体的感染机会；反复灌肠还可导致营养不良、水电解质紊乱，降低患者的手术耐受力；经肛门逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲入近端肠腔内，从而残留在近端肠腔内，随着术后肠内容物的下排，原残留在近端肠腔内的肿瘤细胞可种植于肠道吻合口的创面或原机械性灌肠所致创面，从而增加局部复发因素[14]。目前大量文献报道显示结直肠癌患者术前不进行肠道准备与进行机械性肠道准备的患者其临床疗效转归的各项指标数据的差异并无统计学意义[15]。甚至提出机械肠道准备是不必要的，更有可能是有害的[16]。

2.3 口服灌肠液的运用改进：传统的口服泻药如石蜡油、蓖麻油、番泻叶、硫酸镁、甘露醇等需要短时间内快速口服完全，对胃肠道刺激明显，部分患者出现恶心、呕吐和腹痛，影响肠道清洁的效果，如果迅速出现腹泻症状，易致脱水和电解质丢失，同时肠腔内酵解产生大量气体，如果进行肠腔电切电凝等操作有引起爆炸的可能，从而限制了术中内镜下电凝电切等内镜治疗的开展。目前国外已摈弃了广泛使用口服复方聚乙二醇电解质灌洗液行口服灌肠，我国开展较少。复方聚乙二醇电解质灌洗液是Davis等对灌洗方法进行改进产生的一种口服等渗肠道灌洗液，其主要成分是一种非分泌性、非吸收性、等渗的口服肠道清洗液，其成分为聚乙二醇、硫酸钠、氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠等。氯离子被硫酸根替代，钠离子随着氯离子的吸收减少而减少吸收，从而减少了体内水钠潴留。为维持灌洗液的渗透压加入了聚乙二醇，聚乙二醇不被吸收，也不会被结肠的细菌代谢产生气体[17]。有相关文献报道，通过应用标准的细菌学方法和DNA杂交的方法，发现运用聚乙二醇进行肠道清洁时，肠道的微生态不会发生明显的改变，即正常的肠道菌群不会受聚乙二醇的干扰，且肠道的黏膜形态学也不发生改变[18]。因此，复方聚乙二醇电解质散可能是更好的肠道准备方法。

2.4 术前是否必须口服抗生素：传统的肠道准备方法观点认为，为了尽量减少肠道内细菌数量，减少术后肠源性感染的发生，术前需要口服抗生素3～5 d，但现在最新观点认为术前连续口服抗生素，虽然大量减少了肠道细菌数量，但更容易导致菌群失调，肠道真菌繁殖过度，甚至发生二重感染等风险[19]。抗生素可抑制肠道菌群，致使肠道菌群失调，产生肠道耐药菌株，产生相关并发症，同时破坏肠道黏膜屏障，促使癌细胞种植在吻合口上，增加局部复发风险[20-22]。此外，抗生类准备还具有引发术后腹泻、假膜性小肠结肠炎等疾病的风险。研究表明，肠道准备期间使用口服抗生素对伤口感染、脓肿、腹膜炎等外科感染性并发症无严重影响[23-24]。

上述肠道准备的新观点及进展均建立在“肠道复合屏障概念”的基础上。目前肠道屏障概念已不单指肠黏膜与肠壁层之间的屏障，肠道的屏障其实是一个有机的、生物的和立体的复合屏障[25]。由三个部分组成：物理屏障、肠道相关淋巴组织屏障、肠腔内微生态屏障。严重腹泻和机械灌肠都能使最主要的肠道物理屏障受到损害；术前使用抗生素虽然可消除肠道内的大部分细菌，但原有肠内菌群的平衡受到破坏，菌群失调可导致部分条件致病菌不需要过度繁殖就可穿透屏障，破坏机体，引发相关并发症[26]。同样，机械性灌肠的物理直接刺激作用，可导致肠道炎性反应，诱发肠道炎性介质的过度释放，造成局部甚至全身组织的破坏，从而破坏肠道免疫屏障的微妙调节作用。因此，术前口服肠道抗菌药物和术前机械灌肠准备均可危害肠道淋巴结免疫屏障，加重机体的不良反应。

3 总结和展望

随着科学技术的不断发展和医师对疾病生理改变的进一步认识，快速康复外科已经成为外科领域主流。目前国内外通过实验研究，运用快速康复外科新理念，对结直肠癌患者术前肠道准备进行不断改良简化，评价快速康复外科简易肠道准备对结直肠癌围手术期影响的临床价值。目的为纠正结直肠癌传统围手术期准备方法的缺陷，为结直肠癌患者提供一种更有效、更安全、更先进、更经济的术前肠道准备方法，提高手术前肠道准备的质量和手术治疗的安全性、缩短患者住院时间、降低住院费用、减轻患者经济负担。虽然目前国内外对改良的结直肠癌术前肠道准备方法的报道尚少，令人信服的研究不多，但相信随着我们不懈努力，不久的将来，结直肠患者将会得到一套更有效、更安全、更先进、更经济的术前肠道准备方法。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000. [2] 徐忠法,左文述,刘奇援.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南:山东科技出版社,1993:149.

[3] Grant SW,Hopkins J,Wilson SE.Operative site bacteriology as an indicator of postoperative infectious cmplications inelective colorectal surgery[J].Am Surg,1995,61(10):856.

[4] Fielding LP,Stewart-Brown S,Blesovsky L,et al.Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer: a multicentre study[J].Br Med J,1980,281(6237): 411-414.

[5] Jimenez JC,Wilson SE.Prophylaxis of infection for elective colorectal surgery[J].Surg Infect (Larchmt),2003,4(3): 273-280.

[6] 尹伯约,张艾莉.结直肠癌术前肠道准备[J].实用外科杂志,1993, 13(4):199.

[7] 董大海,李静慧.大肠水疗用于大肠癌术前肠道准备的临床观察[J].中国临床医师进修志,2006,29(8):46-47.

[8] 赵平,王成锋.结直肠癌临床若干问题的探讨[J].中华医学杂志, 2006,86(2):73-75.

[9] 余江,王仙园.肠道准备国内外研究现状及进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(5):73-74.

[10] 许剑民,何连齐,吴新华.胃肠道肿瘤患者术前肠内免疫营养支持[J].中华消化杂志,2005,25(1):19-22.

[11] Slim K,Flamein R,Brugere C.Preperative bowd perparaion is it Uesful?[J].J Chir(Paris),2004,141(5):285-292.

[12] Bozzetti F,Gavazzi C,Miceli R,et al.Perioperative total parenteral nutrition in malnourished,gastrointestinal cancer patients:a randumized,chinical trial[J].J PEN,2000,24(1):7-14.

[13] Macfie J.Enteral versus parenteral nutrition:the significance of bacterial translocation and gut-barrier function[J].Nutrition,2000,16 (7/8):606-611.

[14] 黄祥成,吴承堂,闻英,等.直肠癌Dixon术后局部复发60例临床分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):353.

[15] Fa-Sj-Oen P,Roumen R,Buitenneg J,et al.Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter,randomized trial in elective open colon surgery[J].Dis Colon Rectum,2005,48(8):1509-1516.

[16] Slim K,Flamein R,Brugere C.Preperative bowd perparaion is it Uesful?[J].J Chir(Paris),2004,141(5):285-292.

[17] 王伟,刘俊梅,邹琴.复方聚乙二醇电解质散剂与甘露醇清洁肠道的临床观察[J].检验医学与临床,2009,6(12):993-994.

[18] Erdogan B,Isiksoy S,Dundar E,et al.The effects of sodium phosphate and polyetnycene glycol—electrolgte bawel preparation solutions on 2,4,6-tienitronbenzenesulfonic acid-induced colitis in the rat[J]. Exp Toxicol Pathol,2003,55(2-3):213-220.

[19] 黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):5.

[20] Wren SM,Ahmed N,Jamal A,et al.Preoperative oral antibiotics in colorectal surgery increase the rate of Clostridium difficlilecolitis[J].Arch Surg,2005,140(8):752-756.

[21] Watanabe M,Murakami M,Nakao K,et al.Randomized clinical trial of the influence of mechanical bowel preparation on fecal microflora in patients undergoing colonic cancer resection[J].Br J Surg,2010,97(7): 1791-1797.

[22] Maffezzini M,Campodonico F,Canepa G,et al.Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus[J].Surg Oncol,2008,17(10):41-48.

[23] Stewart BT,Woods RJ,Collopy BT,et al.Early feeding after elective open colorectal resections: A prospective randomized trial[J].Aust NZ J Surg,1998,68(2):125-128.

[24] Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J]. Br J Surg,2004,91(9):1125-1130.

[25] Mao Y.Intestinal mucosal reconstitution and protectiion:impact of luminal factors[M].Lund:Lund University,1997:126.

[26] Mao Y,Nobaek S,Kasravi B,et al.The effects of Lactobacillus strains and oat fiber on methotrexate-induced enterocolitis in rats[J].Gastro enterology,1996,111(5):334-344.

R R735.3

：A

1671-8194（2014）33-0055-03

广西卫生厅基金项目课题（Z2012576）

*通讯作者：E-mail:ryxiatao@126.com