外固定支架与PFN-A治疗股骨粗隆间骨折临床观察

王 磊 蔡建平

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属医院无锡市中医医院，江苏 无锡 214001）

外固定支架与PFN-A治疗股骨粗隆间骨折临床观察

王 磊1蔡建平2△

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属医院无锡市中医医院，江苏 无锡 214001）

目的评价观察外固定支架与股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法 将60例患者随机分为两组，分别行外固定和PFN-A内固定术，术后根据Harris评分标准，对两组进行评价，并比较两种治疗方法之间负重时间、并发症、及其愈合时间的差异。结果外固定支架组优良率88.46％，PFN-A组优良率85.71％，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术时间、术中出血量、平均出院时间差异无统计学意义（P＞0.05），而在术后负重下地时间及并发症PFN-A组明显优于外固定支架组。结论两组固定各有其优缺点，PFN-A是髓内固定最可靠的，适合多数粗隆间骨折；外固定支架适用于年老体弱、严重合并症患者，不能耐受大的手术创伤的稳定型骨折治疗，但并发症较多。

外固定支架 PFN-A 股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，占髋部骨折的60％～70％。对于高龄患者来说，这种骨折在1年内的死亡率为15％～20％，发生率也在逐渐增加。目前对股骨粗隆间骨折进行手术复位内固定治疗已成为临床共识。笔者分别采用防旋股骨髓内钉（PFNA）与外固定治疗60例老年股骨粗隆间骨折患者，分析报告如下

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取笔者所在医院2005年6月至2013年6月老年股骨粗隆间骨折患者60例，男性20例，女性 40例；年龄 50～90岁，平均 72岁；左侧 28例，右侧32例。致伤原因：滑倒跌伤55例，车祸伤5例；合并伤包括颅脑外伤3例，胸外伤2例；按Evans［1］分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型40例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例。入院时间为伤后2 h至8 d；受伤到手术时间为2～7 d，平均5 d。合并糖尿病10例，慢性支气管炎3例，高血压20例。采用年龄分层随机化方法分为PFN-A组30例，外固定支架组30例。两者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 （1）PFN-A组。全麻或椎管内麻醉起效后，患者取仰卧骨科牵引床，右股骨粗隆间骨折闭合整复，C臂X光机透视正、侧位，骨折对位、对线达90％，维持牵引。以右髋为中心，术野常规安尔碘消毒，铺巾，粘切口保护膜。取右髋后外直切口，长5 cm。依次切开皮肤皮下组织，电凝止血。牵开，沿切口线切开阔筋膜张肌，钝性分开，显露股骨大转子顶点，C臂X光机透视下，沿股骨干髓腔方向打入导针，调整方向正确后，沿导针方向，粗隆部扩髓，打入PFNa21根，C臂X光机透视确信髓内钉位于髓腔内，位置可。以专用瞄准器，作右髋外侧3 cm直切口，保持10°前倾角，依次打入防旋加压螺钉，远端1枚锁钉固定。再次C臂X光机透视，正、侧位螺钉位置良好［2］。（2）外固定支架组。全麻或椎管内麻醉生效后，平卧牵引床，透视下牵引复位满意后，向股骨颈内成角度置入两枚导针，其中1枚贴近股骨距置入，另1枚沿股骨颈中央置入。正侧位透视下确定导针位置符合要求后，在导针经皮处取约1 cm小切口，分离软组织至股骨，皮下潜行分离腱性组织，沿导针方向置入直径6.5 cm松质骨螺纹针，针头至股骨头关节面约1 cm处止。应用固定器定位股骨干中段进针点，平行置入两枚直径6.5 mm皮质骨螺纹针，安装外固定器外接装置，拧紧所有固定螺母。术毕被动屈伸髋膝关节以松解外固定针周围髂胫束及股外侧肌［3］。本组患者中有12例早期病例采用斯氏针作为固定针，18例采用螺纹针作为固定针。

1.3 观察方法 采用回顾分析方法PFN-A组、外固定支架组，并分析临床资料及摄片结果，全部患者均进行了1～7年的随访，下地负重时间、并发症（如感染、髋内翻、下肢短缩、内固定松动和周围骨折）及髋关节功能恢复情况（优良率）等方面对3种不同治疗方法进行比较评价。预后采用Harris评分标准对髋关节功能进行评价，分为优（90分以上）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下）。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s）表示，组内采用t检验，计数资料的组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症及骨折愈合时间比较 本组6例1年内死于其他并发症。并发症：旋转畸形4例，其中PFNA组0例，外固定支架组4例；髋内翻畸形7例，其中PFN组1例，外固定支架组6例；感染7例：PFN组0例，外固定支架组7例。骨折愈合时间：PFNA组10～14周，外固定支架组8～24周。

2.2 两种治疗方法 治疗股骨粗隆间骨折的Harris评分比较PFNA组、外固定支架组Harris评分优良率分别是85.71％（24/28）和88.46％（23/26），两组治疗股骨粗隆间骨折的疗效相当（P＞0.05）。

3 讨论

由于所在医院科室条件所限，目前股骨粗隆间骨折治疗方法多以PFNA和外固定支架两种方法。采用外固定支架，手术操作简单，创伤轻微、对全身干扰少、手术时间短、可随时调整骨折对位，能为骨折端提供良好的稳定而有弹性的固定，外固定器技术保护骨折断端的血运不受破坏，对骨膜和软组织的损伤较小，是一种间接复位而又能相对牢固的外固定，是符合骨折生物学固定的治疗原则。但是外固定支架体积大携带不便、钢针外露影响穿衣、针道护理不便易感染、不适宜早期下床活动锻炼是其缺点，因此临床应用并不广泛，适用于年老体弱、严重合并症患者，不能耐受大的手术创伤的稳定型骨折，或者粗隆间粉碎性骨折。PFNA技术大大加强了骨折的防旋、抗压及抗拉能力，更大程度增加了术中及术后骨折端的稳定性，股骨颈及髋部螺钉拧入装置能有效地防止螺钉向股骨头内侧滑移。此外，远端锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，减少局部的应力遮挡，避免远端锁钉骨交界的骨折，并发症大大降低，在几乎不损伤骨膜血运下进行复位固定，笔者认为此内固定符合AO、BO原则［4］，Evans分型Ⅱ型、Ⅲ型比较适合PFNA，对于大多数粗隆间骨折都适合，尤其适合用于骨质疏松较严重的老年患者，但PFNA多在X线透视下操作，增加了X线暴露次数，医务人员和患者所接受的射线量增加，PFNA在费用方面比外固定器材昂贵，除了适应症也应综合考虑患者经济承担能力选择合适的内固定系统。

［1］Jensen JS.Classification of trochanteric fractures［J］.Acta OrthopScand，1980，51：803-810.

［2］程志滨，刘宇，马小明.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折20例［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（1）：59-60.

［3］陈宇，韩清明.外固定器结合中医药治疗高龄股骨粗隆间骨折70例疗效分析［J］.新中医，2013，45（1）：70-72.

［4］Cole PA，Bhandari M.What’s new in orthopedic trauma［J］.J Bone Joint Surge（Am），2006，88：2545-2561.

R274.1

B

1004-745X（2014）03-0525-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.069

2013-08-23）

△通信作者