全胸腔镜解剖性肺段切除术12例报告

蔡海波 李迎新 张士法 高连方 周广华

(山东省济宁市第一人民医院胸外科，济宁 272111)

·短篇论著·

全胸腔镜解剖性肺段切除术12例报告

蔡海波 李迎新 张士法 高连方 周广华

(山东省济宁市第一人民医院胸外科，济宁 272111)

目的探讨全胸腔镜肺段切除术的可行性、安全性及手术适应证。方法2011年3月～2013年3月我院行胸腔镜解剖性肺段切除术12例，采用标准完全胸腔镜肺叶切除切口，按照解剖学依次用钉高2.5 mm 白色钉仓处理肺段动脉、肺段静脉，用钉高3.5 mm 蓝色钉仓处理支气管，同时进行系统淋巴结清扫。结果12例均顺利完成胸腔镜解剖性肺段切除术，无中转开胸及辅助小切口。手术时间115～260 min,平均182 min；术中出血量100～300 ml，平均230 ml。胸腔引流时间2～6 d,平均3.5 d。术后住院3～11 d，平均7.5 d。无二次手术，无输血，无围手术期死亡。术后病理：腺癌6例，鳞癌2例，转移癌2例，炎性假瘤1例，结核球1例,其中原发非小细胞肺癌均为Ⅰa期。12例随访1～24个月,平均9个月,10例肺癌均无复发、转移。结论全胸腔镜解剖性肺段切除术对于Ⅰa 期非小细胞肺癌及肺功能差或有其他合并症而不适合行肺叶切除者，是一种安全可行的选择。

胸腔镜； 肺段切除术； 肺癌

我国合并慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病的患者及高龄患者日益增多，电视胸腔镜肺段切除术可以更多的保留正常肺组织，有利于术后肺功能的恢复和生活质量的提高。国外一些学者主张对于Ⅰa期非小细胞(型)肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)进行局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除[1～3]。我科2011年3月～2013年3月施行胸腔镜解剖性肺段切除术12例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例。年龄36～77岁，平均68.2岁。3例因咳嗽咳痰就诊，9例查体发现。术前胸部强化CT示肿瘤大小0.5～2 cm，平均1.6 cm，无明显纵隔淋巴结肿大。左肺上叶舌段4例，左肺上叶尖后段1例,左肺下叶基底段1例,右肺上叶尖后段1例,右肺下叶背段2例，左肺下叶背段3例。肺癌肺叶切除术后对侧肺再发肿瘤2例,直肠癌术后肺部孤立性转移瘤1例,良性病变2例，肺毛玻璃样变或小结节7例。术前均行头颅MRI、腹部超声、全身骨扫描等排除远处转移。常规行血气分析、肺功能检查。合并慢性阻塞性肺疾病5例。

病例选择标准：①肺功能差或因其他重要合并症不能耐受肺叶切除术；②周围病变直径≤2 cm；③术前均未行放疗、化疗。

1.2 方法

根据术前高分辨胸部CT确定病变的位置、肺段切除的可行性及切缘的安全性，术中如有可能可用手指探查确定病变位置。静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺健侧通气。侧卧位，切口选择为三孔法或四孔法，胸腔镜孔一般选择腋前线或腋中线第7或8肋间；主操作孔选择腋前线第4或第5肋间，切口长约2 cm，以正对肺门结构为原则；副操作孔位于听诊三角处，切口长1.5 cm；必要时增加第2副操作孔，一般选择腋后线第8或9肋间。术者立于患者腹侧。采用解剖性肺段切除法,根据不同的肺段及不同的肺裂发育情况，肺段动脉、静脉及支气管处理顺序不一。尽量在靠近肺实质处解剖游离，做到“骨骼化”，明确结构走向后依次用钉高2.5 mm 白色钉仓(瑞奇外科腔镜直线切割缝合器) 处理肺段动脉、肺段静脉，用钉高3.5 mm 蓝色钉仓处理支气管。对于肺癌患者，要保证切缘距离肿瘤足够的距离(≥2 cm)，必要时扩大切除邻近肺段的肺组织。7例考虑肺功能差，1例术前诊断为转移瘤，均直接行胸腔镜肺段切除术，切除肺段组织送快速病理。其余4例均先行术中穿刺活检或楔形切除，术中快速病理证实2例为肺良性病变，行肺段切除术；2例为肺癌，行肺门、段间及叶间淋巴结采样，再送术中快速冰冻病理切片，无淋巴结转移，然后行肺段切除术。10例恶性病变在完成肺段切除后，常规系统淋巴结清扫，电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整切除。

术后早期下地活动。对于肺质量差，术后肺漏气的病例，给予碘伏消毒液胸腔冲洗，一般引流量<150 ml，颜色较浅，无漏气，常规复查胸片肺复张良好,即可拔除胸腔引流管。

2 结果

12例均顺利完成胸腔镜解剖性肺段切除术，无中转开胸及辅助小切口。手术时间115～260 min,平均182 min；术中出血量100～300 ml，平均230 ml。术后均于手术室内拔除气管插管。胸腔引流时间2～6 d,平均3.5 d。术后出现乳糜胸1例，保守治疗治愈；肺漏气5例，经碘伏消毒液胸腔冲洗，均在6 d内拔除胸腔引流管。无手术死亡。术后住院3～11 d，平均7.5 d。术后病理：腺癌6例，鳞癌2例，转移癌2例，炎性假瘤1例，结核球1例，其中原发非小细胞肺癌均为Ⅰa期。术前诊断为肺癌术后再发肿瘤的2例，1例为转移癌，1例为原发肺癌。12例随访1～24个月,平均9个月,术后1个月复查胸部CT，切除肺段的邻近肺段均膨胀良好，10例肺癌均无复发、转移。

3 讨论

目前，有循证医学证据显示，胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异[4,5]，所以2012版NCCN指南推荐胸腔镜肺叶切除术应成为早期肺癌的标准治疗。由于我国人口老龄化，空气污染等因素，以及影像学技术的进步，被发现高龄早期支气管肺癌的患者越来越多，且往往合并一种或多种全身疾病，最常见的是慢性阻塞性肺疾病，还有部分患者先前已经因某些原因行肺叶切除术。对于此类患者即使行胸腔镜肺叶切除术，也往往难以耐受，胸腔镜肺段切除术更多的保存了肺功能，对呼吸功能影响更小，对老年肺功能差的肺癌患者是一个不错的选择[6～9]。蒲强等[10]认为全胸腔镜肺段切除治疗肺部良性疾病及早期肺癌技术上可行，手术时间可以接受，术中出血少，并发症少，术后住院时间短。

2010年，NCCN临床实践指南把肺癌患者肺功能差或有其他合并症而不宜行肺叶切除者，Ⅰa期肺癌等作为肺段切除的适应证。本组12例中，7例因肺功能差不宜行肺叶切除，而行胸腔镜肺段切除术；1例肺转移瘤及2例肺良性病变行肺段切除术；2例原发性支气管肺癌行肺段切除术。我们选择行肺段切除术更多的是考虑肺功能因素。

林宗武等[11]认为胸腔镜解剖性肺段切除术安全可行，可以选择性应用于Ⅰa期肺癌或不易行肺楔形切除术的肺转移瘤和肺良性疾病患者。通过对12例采用解剖性肺叶切除法,我们体会是:①腔镜下解剖的质量和精度优于开胸或视频辅助的手术，术者须谨慎，逐步推进，控制渗血和出血，保持术野清洁，保证视野清晰；②肺段动脉多偏细小，用钉合器处理有时可能造成扭转、牵拉出血，可选用血管夹，Hem-o-lok或丝线结扎；③确定肺段界限时一定要用低潮气量，同时用长钳把肺压住；用钉合器时需要检查确认支气管残端、血管夹、钉合钉等远离钉合器；④肺段动脉的游离应尽可能有足够的长度,避免损伤拟处理肺段动脉发出非靶肺段的供应支；⑤切除的肺段区应置胸腔闭式引流管，充分引流，促进肺复张及创面愈合；⑥舌段及背段切除相对较容易，这也是我们开展舌段及背段切除较多的原因，今后我们会更多地开展其他肺段的手术。

刘瀚等[12]认为胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术一样安全有效，但术后恢复更快。本组术后出现乳糜胸1例,可能与清扫第2R、4R组纵隔淋巴结有关,该处存在胸导管分支。对于术后肺漏气的患者，我科采用碘伏消毒液50 ml每天经胸腔闭式引流管灌入冲洗胸腔，5例术后肺漏气均于6 d内拔除胸腔引流管，效果确切。

本组病例数较少，缺乏对照组，术后随访时间较短，长期疗效有待进一步观察。从目前看，完全电视胸腔镜解剖性肺段切除术联合淋巴结清除术，对于Ⅰa期NSCLC及肺功能差或有其他合并症而不适合行肺叶切除者，是一种安全可行的手术方法，值得临床推广应用。

1 Fernando HC, Santos RS, Benfield JR, et al. Lobar and sublobar resection with and without brachytherapy for small stage ⅠA non small cell lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(2):261-267.

2 Okumura M, Goto M, Ideguchi K, et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer： long-term follow-up study at a single institution in Japan. Lung Cancer,2007,58(2):231-237.

3 Watanabe A, Ohori S, Nakashima S, et al. Feasibility of videoassisted thoracoscopic surgery segmentectomy for selected peripheral lung carcinomas. Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(5)：775-780.

4 Ilonen IK, Räsänen JV, Knuuttila A, et al. Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy. Acta Oncol,2011,50(7)：1126-1132.

5 Ettinger DS, Bepler G, Bueno R, et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw,2006,4(6)：548-582.

6 Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of videoassisted limited surgery for early lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(2):456-460.

7 Yamashita S, Chujo M, Kawano Y, et al. Clinical impact of segmentectomy compared with lobectomy under complete video-assisted thoracic surgery in the treatment of stage Ⅰ non-small cell lung cancer. J Surg Res,2011,166(1):46-51.

8 董 庆,辛衍忠,赵桂彬,等．电视胸腔镜手术诊断和治疗高龄小结节非小细胞肺癌.中国微创外科杂志，2012，12(5)：399-401.

9 丁嘉安，杨浩贤．肺癌外科治疗进展．中华结核和呼吸杂志，2006，29(3)：149-151．

10 蒲 强,梅建东,廖 虎,等．全胸腔镜解剖性肺段切除治疗肺部疾病的早期结果．中华外科学杂志，2012，50(9)：823-826．

11 林宗武, 蒋 伟,王 群,等.胸腔镜解剖性肺段切除术20例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(3):270-273.

12 刘 瀚，陈 亮，朱 全，等．完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术治疗肺部小结节的近期疗效比较．中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(13):3588-3591．

(修回日期：2013-08-16)

(责任编辑：李贺琼)

·书讯·

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TotalThoracoscopicAnatomicPulmonarySegmentectomy:aReportof12Cases

CaiHaibo,LiYingxin,ZhangShifa,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofJining，Jining272111，China

ObjectiveTo investigate the safety，efficacy and indications of total thoracoscopic pulmonary segmentectomy.MethodsTwelve patients underwent total thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy from March 2011 to March 2013 in our hospital. Standard incision of thoracoscopic lobectomy was made in the procedure. Along with systemic lymphadenectomy, the pulmonary segmental artery and vein were managed respectively with ENDO RLC 4525L，and the bronchi with ENDO RLC 4535L.ResultsAll the 12 patients underwent total thoracoscopic anatomic segmentectomy successfully without conversion to thoracoctomy or assisted small incision. Operation time was 115-260 min (average, 182 min); intraoperative blood loss was 100-300 ml (average, 230 ml); thoracic drainage time was 2-6 d (average, 3.5 d); postoperative hospital stay was 3-11 d (average, 7.5 d). There was no secondary operation, blood transfusion or perioperative death in the procedure. Postoperative pathological examination showed adenocarcinoma in 6 cases, squamous cell carcinoma in 2, metastatic carcinoma in 2, inflammatory pseudotumor and tuberculoma in 1 respectively, and the primary non-small cell lung cancer was classified as stage Ⅰa. The 12 cases were followed up for 1-24 months, with an average of 9 months and no recurrence or metastasis was found in the 10 cases of pulmonary cancer.ConclusionTotal thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is safe and feasible for stage Ⅰa non-small cell lung cancer and patients with poor pulmonary function or complicated with other diseases.

Thoracoscope； Pulmonary segmentectomy； Lung cancer

R734.2

：A

：1009-6604(2014)02-0155-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.020

2013-04-26)