产科弥漫性血管内凝血的临床分析

吴素晶 黄东辉 赖风如

产科弥漫性血管内凝血的临床分析

吴素晶 黄东辉 赖风如

目的 研究产科弥漫性血管内凝血 (DIC)的发病特点、诱因、发病机制以及临床治疗。方法 成功救治的 DIC 的患者中的 26 例作为研究对象 , 分析该病的发病因素及临床治疗方法等。结果 DIC发生的诱发因素有羊水栓塞 , 胎盘剥离 , 死胎滞留 , 子宫破裂 , 产后出血及剖宫产等。临床症状可出现出血倾向、休克或微循环衰竭、微血管血栓、溶血及多脏器功能衰竭。结论 及时处理 DIC 的诱发因素 ,预防 DIC, 一旦发现即可进行处理 , 在积极消除病因 , 治疗原发病的基础上 , 补充血容量 , 防止休克 , 纠正电解质紊乱 , 成分输血 , 抗凝治疗 , 补充血小板及凝血因子 , 必要时进行子宫切除是抢救产科 DIC 的有效方法。

产科 ；弥漫性血管内凝血 ；诱发因素 ；临床诊治

弥漫性血管内凝血 (DIC)是一种综合征 , 不是一个独立的疾病 , 它是在许多致病因素的基础上 , 凝血及纤溶系统激活 , 导致全身微血栓形成 , 凝血因子大量消耗引发全身出血及微循环衰竭的临床综合征。引起 DIC 的病因很多 , 其中感染性疾病是最常见的 , 占其 DIC 发病数的 31%～43%。其中恶性肿瘤 , 手术创伤 , 病理产科 , 组织损伤等也都是 DIC 的发病因素。该病起病凶险 , 危及生命 , 因此对 DIC 的早期诊断、早期预防［1］, 尽早治疗是延缓该病发展的重点。本文主要讨论产科中引发弥漫性血管内凝血 (DIC)的诱因 , 临床表现 , 发病机制 , 诊治方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从 2010年 6月 ~2013年 6月来本院产科进

行分娩的 3742例患者 , 选取 26例成功救治的弥漫性血管内凝血 (DIC)患者作为本次的研究对象。年龄在 20~40岁之间 ,平均年龄 30岁 , 孕周 18~41周之间 , 平均孕周 34周 , 其中15例顺产 , 剖宫产 11例 , 初产妇 18例 , 经产妇 8例。

1. 2 病因分析 在选取的 26例患者中 , 其中羊水栓塞 4例 , 8例胎盘剥离 , 5例产后出血 , 死胎滞留 2例 , 重度子痫前期5例 , 剖宫产 2例。

1. 3 发病机制 由感染性流产、羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥等产科疾病可导致受损伤的组织因子 (TF)、血管内皮因子过度异常表达及释放 , 这是 DIC最重要的始动机制。纤溶酶及凝血酶的形成是 DIC发生过程中导致血管内微血栓、纤溶亢进及凝血因子减少的两个主要发病机制。DIC发生时体内凝血及纤溶的变化非常复杂。此外 , 体内的炎症因子和蛋白 C系统在一定程度加重凝血异常 , 加剧 DIC的发病过程［5］。

1. 4 临床症状 26例 DIC患者中 , 9例以阴道出血为首发症状 , 以休克及微循环衰竭为首发症状的 5例 , 血管栓塞为主要症状者 5例 , 出现不同程度溶血者 3例 , 出现两种或两中以上症状者4例。

1. 5 诊断标准

1. 5. 1 临床表现 存在引起 DIC的基础疾病或出现下列两项以上临床表现：①存在多发出血倾向；②不能用原发病解释的休克或微循环衰竭 ；③多发性血管栓塞症状 , 如皮肤 ,皮下 , 黏膜损伤及早期出现的急性肾功能衰竭 , 呼吸衰竭 ,意识障碍等；④抗凝治疗有效。

1. 5. 2 实验室检查指标 有下列三项或以上者可诊断为DIC。①血小板 <100×109/L或进行性下降 ；②血浆鱼精蛋白副凝试验 (3P)实验阳性或 D-二聚体水平阳性 ；③血浆纤维蛋白原含量 <1.5 g/L或进行性下降 ；④ PT或 APTT缩短或延长［2］。本研究资料均符合上述临床表现和实验室检查所提及的内容。

1. 6 治疗方法 治疗基础疾病、消除诱因及对症治疗。本研究的 26例患者都给予不同程度肝素进行抗凝治疗 , 给予新鲜全血 20~30 ml/kg, 冷冻血浆 10~15 ml/kg及血小板悬液进行治疗 , 对于 DIC后期、脏器衰竭及上述治疗效果不明显者给予溶栓治疗 , 其中 5例实施了溶栓疗法 , 7例最终选择了子宫切除手术。

2 结果

本研究中 26 例 DIC 患者均救治成功 , 4 例输新鲜冷冻血浆 , 5 例使用溶栓疗法 , 7 例行子宫切除术 , 其余不同程度给予抗凝治疗 , 血小板及凝血因子 , 纤溶抑制药物终止 DIC 的发展。

3 讨论

3. 1 DIC在某些致病因素的作用下 , 一些凝血物质被激活 ,机体出现高凝状态 , 进而导致广泛微血栓形成 , 使得凝血物质耗竭 , 血液低凝以及继发性纤维蛋白溶解亢进 , 最终出现休克、出血、微血管溶血及器官功能障碍等临床症状。产科中常见的导致 DIC的疾病有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、胎盘早剥、妊高症、子宫破裂等 , 作用机制主要由于羊水和胎盘等释放大量的组织因子 (TF)进入血循环 , 促使血液凝固 , 此外 , 继发性纤维蛋白溶解亢进、一些血管活性物质产生 , 使血管发生痉挛 , 血流出现异常改变这些因素也加重DIC的发生发展 , 其中导致 DIC发生的最主要机制是凝血系统和纤溶系统平衡失调。

3. 2 对 DIC的早期诊断 , 早期去除病因是提高该病治疗率的基础。DIC发生的诱发因素有羊水栓塞 , 胎盘剥离 , 死胎滞留 , 子宫破裂 , 产后出血及剖宫产等。可见产科 DIC大部分发生在伴有伴有合并症的孕妇。一旦发现上述诱因 , 并出现阴道出血 , 出现休克症状且与阴道出血量不符的可考虑为此病 , 再做相应的实验室检查进一步证实此病 , 即可采取治疗 , 以减少死亡率的发生。

3. 3 由于产科 DIC病情复杂 , 发展迅速 , 尽早去除病因是治疗 DIC的关键方法。除此之外 , 还应采用综合措施进行治疗。最主要的是恢复体内正常凝血和抗凝血的平衡。具体治疗方法如下 ：治疗引起 DIC的原发性疾病 , 如积极控制感染 , 清除子宫内容物 (死胎、胎盘等 ), 切除肿瘤等［4］。改善微循环及时纠正微循环障碍 , 增加组织灌流是治疗 DIC的另一治疗原则 , 其中包括纠正酸中毒 , 补充血容量 , 应用血管活性药物等。最终的治疗目前是尽快恢复凝血和纤溶的正常动态平衡。临床上 DIC时凝血和纤溶两个病理过程是交错在一起的 ,治疗 DIC的最主要方法以抗凝为主 , 即使在后期以纤溶为主的 DIC患者也不主张单独使用抗纤溶药物［3］。最常用的抗凝药物是肝素 , 肝素能与血液中的抗凝血酶Ⅲ ATⅢ形成复合体 , 从而加强 ATⅢ对凝血酶及活性凝血因子 IXa、Xa、XIa及 XIIa的灭活 , 产生抗凝作用。出现下列情况是可使用肝素：① DIC早期 (高凝 )；②血小板及凝血因子进行性下降；③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者 , 在补充抗凝因子情况下使用。目前低分子量肝素被广泛应用 , 其抑制 FXa作用较强 , 较少依赖 AT, 较少引起血小板减少 , 并发症少 , 半衰期长 , 并且生物利用度较高。常用剂量 75~150 IUAXa/(kg·d),一般用 3~5 d。

3. 4 产科 DIC应以预防为主 , 防治结合。应加强孕产妇产前检查 , 及早发现合并症及并发症 , 提高合并症及并发症的认识和处理 , 防止 DIC的发生。产科 DIC发病迅速 , 病情凶险 ,一旦发现应即刻终止妊娠 , 这是防止 DIC的关键。

［1］姜红佳 .产科弥漫新血管内凝血 13 例临床分析 .中华现代妇产科学杂志 , 2008,5(3):254-255.

［2］陆再英 ,钟南山 ,谢毅 ,等 .内科学 .北京 :人民卫生出版社 , 2009: 7661-7665.

［3］肖莎 ,王得玲 .产科急性弥漫新血管内凝血 31 例临床分析 .中国危重病急救医学 , 2009,21(8):477-478.

［4］汪丽 ,李力 ,俞丽丽 .妊娠妇女凝血功能变化的临床研究 .重庆医学 , 2007,36(12):1292.

［5］张媛 ,杨林花 .感染性 DIC 研究进展 .血栓与止血学 , 2006, 12(3): 140-142.

2014-04-18］

527200 广东省罗定市妇幼保健院