腰疝的诊断与治疗

朱侃恺

腰疝的诊断与治疗

朱侃恺

目的 探讨腰疝的发病因素、诊断及治疗手段。方法 回顾 3例腰疝患者临床资料并回顾文献 , 总结腰疝的临床特点和治疗方法。结果 2 例患者均因腰背部触及可复性肿块入院 , 1 例患者于左肾囊肿穿刺后出现包块。3 例患者疝囊均从左侧上腰三角突出。3 例患者均行腹膜前无张力修补术 ,术后恢复顺利 , 随访均无复发。结论 腰疝是临床上罕见腹壁疝的一种 , 腰背部可复性包块为其典型体征。腹膜前无张力修补或是腰疝的主要治疗手段。

腰疝 ；疝修补术 ；上腰三角 ；下腰三角

腰疝是临床上较少见的腹壁疝。Barbette 在 1672 年首先提出其存在的可能性［1］, 1731 年 Garangeot［2］首次在尸检中发现并报道了一例嵌顿性腰疝 , 自此以后国际上约有 300 余例的报道［3］。本文总结 2009 年 10 月 ～2012 年 10 月收治的3例腰疝患者临床资料并复习相关文献。

1 临床资料

2009 年 10 月 ～2012 年 10 月共收治腰疝患者 3 例 , 男 2例 , 女 1 例 , 年龄 62～79 岁 , 平均年龄 70 岁 , 其中 2 例无诱因下出现腰部包块 , 1 例于肾囊肿穿刺后出现腰部包块。3例患者均于左腰部触及一可复性质软包块 , 直径 3～7 cm, 平均直径 4.7 cm。3 例患者行腹部 CT 明确诊断后 , 均行腰疝无张力修补术。取经包块斜切口切开皮肤及皮下脂肪 , 分离疝囊至颈部 , 打开疝囊见疝内容物均为脂肪组织 , 予以还纳后切除缝合疝囊 , 沿疝环潜行向周围充分游离腹膜前间隙 , 并于该间隙内放置聚丙烯补片 , 予以摊平与腹膜贴合 , 并用 3-0 prolene 将补片固定于周围肌肉筋膜组织上。术后住院 3～6 d,平均住院 4.3 d, 术后随访 8～48 个月 , 平均随访 22.7 个月 , 3例患者均无复发。

2 讨论

腹腔内组织脏器或腹膜外组织经由后外侧腹壁薄弱向体表突出 , 即为腰疝。腰疝临床上较罕见。回顾国内外文献 ,报道较少 , 因而临床上对此疾病认识不足。本文通过对 3 例患者资料的回顾及文献复习 , 以提高大家对腰疝这一疾病的认识。

上腰三角 (Grynfeltt-Lessh 三角 )和下腰三角 (Petit 三角 )是腰背部解剖上的薄弱区域 , 因此 95% 的腰疝发生于这两个部位。上腰三角是由第十二肋、竖脊肌、腹内斜肌构成 , 其底面为腹横肌腱膜 , 顶部由背阔肌覆盖。上腰三角位置固定 ,见于约 93.5% 的人群中［4］。下腰三角由背阔肌、腹外斜肌、髂嵴构成 , 其底面为腹内斜肌。见于 63%～82.5% 的人群。其大小个体差别较大 , 可以是仅仅一条裂隙 , 也可以是约 12 cm2的薄弱区域［4］。由于上腰三角位置恒定 , 范围较下腰三角宽大 , 因此腰疝更常见于上腰三角。

腰疝可以分为先天性和后天性两大类。80% 的腰疝为后天性 , 根据是否有明确病因又可以分为原发性腰疝和继发性腰疝 , 原发性腰疝约占 55%, 好发于左侧上腰三角 , 可由腹压增高诱发 , 比如长期重体力劳动或慢性支气管炎等 ；也可由后腹壁薄弱诱发 , 比如高龄、慢性消耗性疾病或极度消瘦等。继发性腰疝约占 25%［5-7］, 其常见的病因包括手术、外伤以及腰背部脓肿。本文中 3 例患者疝囊均位于左侧上腰三角 ,其中 1 例有外伤史 , 并于左肾囊肿穿刺后出现左腰部肿块 ,作者认为外伤及穿刺引起的局部炎症导致上腰三角处腹壁薄弱 , 强度下降 , 诱发腰疝形成 ；另外 2 例考虑和后腹壁强度下降有一定关系。

腰疝的典型临床表现为腰背部可复性包块 , 偶有腰背部疼痛、坠胀感及恶心呕吐等。查体往往能发现腰背部软组织肿块 , 改变体位或挤压后可消失。根据其典型的临床表现建立诊断并不困难 , 然而由于该疾病临床上少见 , 常因认识不足而未能及时就医。本组 1 例患者 7 年前即出现腰背部包块 ,直至包块逐渐增大才就医。作者认为当患者出现腰背部可复性包块 , 尤其是体型消瘦的患者 , 即应考虑腰疝的诊断 , 腹部 CT 简单易行 , 不仅能定位腰背部腹壁缺损 , 还能显示其范围 , 提示疝内容物性质 , 临床应用价值较大。

对于腰疝的治疗 , 目前并未形成对此疾病的临床治疗规范或指南。约 25% 的腰疝可形成嵌顿 , 8% 的患者可造成绞窄 , 多数学者认为腰疝的治疗应以手术为主 , 若患者一般情况较差 , 并发严重心肺疾病 , 评估无法耐受手术 , 可考虑使用弹力束腰带捆绑腰部以缓解症状。当患者无手术禁忌 , 即可考虑手术治疗。手术切口往往选择经由包块的直切口或斜切口 , 位于上腰三角处的腰疝还可以考虑肋缘下斜切口。本文 3 例均行经包块斜切口 , 此切口更容易寻找暴露疝囊 , 但疝囊处皮下组织菲薄 , 分离过程中应避免损伤疝内容物 , 如小肠、结肠等。传统的修补方法为 Dowd 手术 , 此方法需要切除疝囊 , 并利用腰背部筋膜与肌群进行叠瓦状缝合修补疝环。该方法创伤较大 , 并且常因对肌肉、筋膜的牵拉导致术后疼痛较明显。同时此法仅适用于疝囊较小的腰疝修补 , 若疝囊较大 , 可因为肌肉筋膜缝合张力过大 , 缝合强度不够而导致复发 , 更重要的是疝环往往包含骨性的三角直边 , 影响缝合可靠性。另一种自体组织修补手段是转移组织皮瓣覆盖疝环而修补腹壁缺损［8］, 此法往往需要游离较大的组织皮瓣 ,创伤大 , 可能导致术后继发缺血、皮瓣萎缩坏死 , 最终导致疝复发。近年来 , 无张力修补术被广泛应用于腹壁疝修补中。越来越多的学者报道了利用不同类型补片对腰疝进行无张力修补［9-12］。包括网塞充填修补和聚丙烯平片修补 , 其中后者可将补片与背阔肌、腹内斜肌腱膜以及腹横筋膜间断缝合固定 , 也可与髂骨固定。有学者比较传统修补与利用补片修补两种方法治疗腰疝的疗效 , 认为补片修补术后疼痛减轻 , 改善术后生活质量 , 并且远期疗效优于传统修补。本文 3 例利用聚丙烯平片进行腹膜前修补 , 此法类似与 Stoppa 手术。其优点在于腹膜前间隙组织疏松 , 间隙容易建立 , 可进行较大范围的修补；将补片展平后利用腹腔内自然压力将补片紧贴腹壁 , 使得腹壁与补片发生粘连 , 形成较广泛的修补结构 ,加强腹壁达到修补目的；将补片与肌层腱膜间断缝合固定更有利于固定补片 , 防止补片移位 ；手术未进入腹腔 , 无需切除、结扎疝囊 , 可减少腹腔内脏器损伤 ；聚丙烯抗感染能力强 , 组织反应小 , 且价格便宜 , 经济实惠。因此作者认为腹膜前修补或可成为腰疝治疗的标准术式。腔镜下疝修补技术日趋成熟 , 有创伤小、恢复快等诸多优点 , 有部分学者利用腔镜对腰疝进行修补 , 取得了一定的疗效 , 但由于病例较少 ,远期疗效仍然有待观察［13］。

3 小结

腰疝较典型的症状为腰背部可复性包块 , 青年患者可合并外伤、手术史。老年患者可无明显诱因。无张力修补或为腰疝的主要治疗手段。随着病例的不断积累和国内外的交流,腰疝的治疗将更规范合理。

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2014-04-14］

310003 浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科