神经内镜治疗脑积水临床分析

郝彬 赵红果 王春凤

神经内镜治疗脑积水临床分析

郝彬 赵红果 王春凤

目的 探讨神经内镜治疗脑积水的方法及临床价值。方法 70 例脑积水患者作为研究对象 , 患者均在神经内镜下接受手术治疗 , 其中透明隔造瘘术 15 例 , 三脑室底造瘘术 30 例 , 内镜下置分流管、脉络丛烧灼术 25 例 ；对患者进行为期 2 年随访 , 观察其手术治疗效果。结果 所有患者手术均顺利进行 , 未出现死亡患者 ；术后 3 个月患者接受 CT 诊断 , 结果显示 46 例患者脑室均有明显缩小 ；术后 2 年随访结果显示患者手术总满意率 88.6%。结论 严格掌握神经内镜手术治疗的适应证 , 根据患者病情的不同选择针对性手术方法有助于促进患者康复 , 同时安全性高 , 可推广使用。

神经内镜；脑积水；临床效果

脑积水是临床常见神经外科疾病 , 患者伴随视力下降、头沉、智力低下、四肢无力等症状 , 生活质量严重下降 , 因此给予患者积极治疗有着重要的临床作用。分流术是近年来临床常用的手术方法 , 然而术后患者出现的并发症亦是困扰神经外科医生的重要问题［1］。神经影像学、内镜设备的进步等为脑积水的治疗提供了新的手段 , 神经内镜是其中有效手段之一 , 为对神经内镜治疗脑积水的方法及效果进行观察 ,作者对本院近年来收治的 70例脑积水患者的临床治疗资料进行研究分析 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院 2012 年 2 月 ～2014 年 2 月收治的 70例脑积水患者 , 其中男 38 例 , 女 32 例 , 年龄 0.5～76 岁 , 平均年龄 (36.58±4.13)岁 , 患者入院后均经磁共振成像 (MRI)及 CT 诊断为脑积水 , 其中交通性脑积水 21 例 , 梗阻性脑积水 49 例 (19 例原发性导水管狭窄性脑积水 , 21 例肿瘤压迫导水管性脑积水 , 9 例单侧室间孔堵塞性脑积水 ), 其中 12 例患者有过分流术治疗史。

1. 2 仪 器 及 方 法 使 用 美 国 Clarus 硬 质 工 作 镜 , 0 °视角、4 mm 外径 , 配套照明摄像、工作腔及冲洗通道。COOK MCB-CE3.0 微压扩张球囊导管 , 硬镜专用双极电凝笔 , PS 进口中压脑室腹腔分流关 , 术中影像处理工作站。

患者均取仰卧体位 , 气管插管麻醉 , 分别在中线旁、右侧冠状缝前 2.5 cm 做切口 (纵行 , 长度 3 cm), 颅骨钻孔后将骨孔扩大至 1.5 cm。内镜监测下采用穿刺鞘对侧脑室后穿刺 ,将内镜直入鞘内后对脑室探查。其中 30例原发性导水管狭窄性脑积水患者行三脑室底造瘘术治疗(方法 ：经内室间孔将内镜植入三脑室 , 采用双机电凝笔在双侧乳头体前方三角区最薄弱部位形成小孔 , 之后在孔内放置扩张球囊 , 将瘘口扩张约 0.4～0.5 cm, 瘘口用 37℃冲洗 , 对水流情况进行观察 ,确保瘘口通畅 )。15 例单侧室间孔堵塞性脑积水患者接受透明隔造瘘术治疗 , 门氏孔前血管做瘘口 , 瘘口至少为 1.5 cm,必要情况下可同时做两个瘘口 , 自对侧脑室进入内镜对室间孔、脉络丛进行观察 , 之后行三脑室底造瘘。9 例交通性脑积水患者行脉络丛烧灼术 , 之后在内镜下置分流管 , 避免术后出现脑室端堵塞现象。

2 结果

2. 1 所有患者手术均顺利进行 , 术中未出现死亡患者 , 手术时间为 25~85 min, 平均手术时间为 (37.58±10.56)min ；患者住院期间均未出现严重并发症 , 康复后出院。

2. 2 术后 3 个月患者存活率为 100%, 均接受 CT 诊断复查 ,结果显示 46例患者脑室出现显著缩小。手术 1年死亡 2例患者 , 患者死亡率为 2.9% ；术后 2 年死亡 4 例患者 , 患者死亡率为 8.6%, 生存 64 例患者中 , 康复效果满意 62 例 , 不满意 2 例 , 患者手术总满意率为 88.6%。

3 讨论

脑积水是神经外科常见病症 , 根据其病因可分为交通性、梗阻性。随着医疗技术的不断提高 , 脑积水治疗方法逐渐增加 , 主要有显微手术终板造瘘术、分流术、立体或徒手定向盲穿三脑室底、脑室 - 脑池分流术、导水管重建等［1］。分流术使用时间最长 , 虽然近年来分流系统性能不断提高 , 技术逐渐成熟 , 然而其术后具有较高的并发症 , 同时远期通畅率并不理想 , 这就促使人们不断探索更高的治疗手段。

随着神经内镜成像质量、摄像头小型化、神经内镜内引流等技术的不断提高 , 脑积水死亡率及致残率均显著降低 ,取得了良好的治疗效果。脑室系统作为脑内固有空腔 , 为神经内镜提供了较为开阔的操作空间 , 同时脑脊液可作为神经内镜的良好介质 , 这就导致神经内镜在脑积水治疗中具有显著的临床意义［2］。神经内镜治疗脑积水的手术方法较多 , 而不同的治疗方法 , 其适应证亦不相同。三脑室底造瘘手术在梗阻行脑积水患者的治疗中效果最为显著 , 可作为首选方法 ,手术能够维持脑脊液生理功能 , 同时对颅内正常压力产生维持作用 , 减少了脑脊液引流过度导致的不良事件 , 手术后无需放置引液管 , 因此基本不会出现引流堵塞等并发症［3］。中脑导水管扩张术是中脑管道闭塞、狭窄等引起的梗阻性脑积水常用的手术方法 , 然而在治疗中极易对脑顶盖造成误伤 ,同时内镜可能受到大脑室间孔、半球脑组织的限制 , 若活动幅度过大 , 可导致穹窿挫伤、脑组织损伤等现象 , 因此在临床治疗中使用较少。慢性交通性脑积水患者主要在神经内镜下行脉络丛灼烧凝固术 , 手术中只需对部分脉络丛绒毛进行凝固 , 即可实现脑脊液吸收及分泌的平衡 , 有效控制脑积水 ,同时病死率相较开颅手术显著降低。在手术操作中尽量避免对脉络丛血管的直接电凝 , 避免大量出血现象的发生。内镜下脑室腹腔分流术主要在交通性脑积水、脑脊液吸收障碍患者的治疗中使用 , 对于造瘘失败或者三脑室底造瘘失败患者不适宜 , 内镜下行分流管调整术主要用于已经接受过分流术治疗 , 然而分流管阻塞或分流管位置不佳患者、双侧分流失败患者。脑室-囊肿造瘘术主要在透明隔囊肿、脑实质内囊肿、脑室内囊肿等患者的治疗中使用。

总之 , 准确诊断脑积水类型 , 根据适应证给予相应的手术治疗有助于促进患者康复 , 降低死亡率。

［1］陈建宁 .神经内镜治疗脑积水 36 例临床分析 .中国微侵袭神经外科杂志 , 2004, 9(10):465.

［2］刘敏 . 细菌性脑膜炎并脑积水的临床特点及危险因素 .实用临床儿科杂志 , 2012, 27(10):774.

［3］林佳平 .儿童后颅窝肿瘤合并脑积水的治疗及预后影响因素分析 .中华神经医学杂志 , 2011, 10(5):489.

2014-05-04］

450000 河南省郑州市第二人民医院