脑出血的治疗进展及急诊分诊原则

丁 杰

内蒙古赤峰市平庄矿区医疗集团总医院 赤峰 024076

脑出血是基层医院急诊科的常见病、多发病，急诊科医生对脑出血的诊治进展极为关注，因其关系到急诊科对脑出血患者如何进行分诊，使患者得到最合理、有效的治疗，改善患者的预后，降低病死率和致残率。

1 脑出血的病因

持续高血压导致的动脉和小动脉的病理生理改变一般认为是脑出血最重要的原因，颅内动脉瘤和脑血管动静脉畸形破裂所致也较常见。其他的病因还包括脑淀粉样血管病变、使用抗凝剂或溶栓剂、血液病、脑肿瘤出血等［1］。

2 脑出血的临床表现

脑出血好发年龄为50～70岁，多有高血压史，多在情绪激动或活动中突然发病，起病急骤，病情常于数分钟至数小时内发展到高峰。临床表现因出血部位、出血量大小、全身情况等各种因素而不同，常有头痛、呕吐、偏瘫和不同程度的意识障碍等临床表现［2］。

2.1基底节区出血（1）壳核出血：是最常见的脑出血，占50%～60%，常波及内囊，常有对侧肢体偏瘫，对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退，对侧同向性偏盲，凝视麻痹，双眼持续性向出血侧凝视。优势半球出血常出现失语。尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等表现。出血量大可破入侧脑室或蛛网膜下腔。（2）丘脑出血：占10%～15%，常破入侧脑室或第三脑室。常有丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体偏瘫，多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓慢不清，重复言语，复述差，朗读正常。丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍等。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。（3）尾状核出血：较少见，神经系统功能缺损症状少见。常有头痛、呕吐等症状［3］。

2.2脑干出血约占脑出血的10%。（1）脑桥出血：占绝大多数，常突然起病，出现剧烈头痛、呕吐、眩晕、复视等。脑桥出血往往先自一侧开始，迅速波及两侧，出现双侧面部和四肢瘫痪。小量出血可表现为Foville、Millard－Gubler综合征等。重症很快出现意识障碍，双侧瞳孔针尖样缩小，持续高热，呼吸困难，去大脑强直等，迅速死亡。大量出血常破入第四脑室或蛛网膜下腔。（2）中脑出血：偶见，轻症表现为头痛、呕吐、动眼神经麻痹，也可表现为 Weber综合征或Benedikt综合征。重症很快出现意识障碍。（3）延髓出血：少见，轻症可表现为不典型的Wallenberg综合征。重症表现为突然意识障碍、血压下降，呼吸节律不规则，很快死亡。

2.3小脑出血约占10%。常突发眩晕、呕吐、后枕部疼痛，站立及行走不稳、肢体共济失调，言语不清。出血量较多时病情危重，迅速昏迷，脑干受压，呼吸不规则。

2.4脑叶出血占脑出血的5%～10%。可有相应部位的头痛及有关局灶性神经症状。（1）额叶出血时，以精神障碍为主，可有前额痛、呕吐，对侧轻偏瘫等，优势半球出血时可出现运动性（Broca）失语，还可有排尿障碍、摸索和强握反射等。（2）顶叶出血可有轻偏瘫，而偏身感觉障碍较重，对侧下象限盲，优势半球出血时可出现混合性失语。（3）颞叶出血可表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲，优势半球出血时可出现感觉性（Wernicke）失语或混合性失语。（4）枕叶出血可有对侧同向性偏盲，视物变形［4］。

2.5脑室出血约占3%～5%，常有突然头痛、呕吐，迅速昏迷或昏迷加深，双侧瞳孔缩小，双侧病理反射阳性，出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。常有中枢性高热、应激性溃疡、血糖增高、急性肺水肿等丘脑下部受损的症状和体征。

3 常用辅助检查

3.1头颅CT检查是诊断脑出血安全有效的方法，对怀疑脑出血的患者可首选头颅CT检查，可显示脑出血的部位、出血量大小、是否破入脑室、占位效应、脑组织移位等情况，还可动态观察脑出血的变化情况。

3.2 DSA检查对原因不明的脑出血，CT和MRI检查怀疑有血管异常的患者需做DSA检查。DSA能清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。

3.3 MRI和MRA检查MRI对急性脑出血的诊断不及CT，对疑有脑干和小脑出血时，MRI检查优于CT检查，MRI和MRA能较好地发现动静脉畸形、动脉瘤等，有助于筛选需要做脑血管造影的患者。

3.4其他检查血液相关检查：PT、INR、APTT、血小板计数、血型、生化等；脑脊液检查。

4 脑出血的诊断

4.1根据脑出血的临床特点中老年人，在活动中或情绪激动时突发头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍等表现时应考虑脑出血的可能，应及时行头颅CT检查确诊。

4.2病因诊断脑出血的诊断明确后需尽可能做出病因诊断，明确病因有利于进一步治疗。常见的病因有：（1）高血压性脑出血：有高血压史，常见的出血部位是基底节区、小脑和脑桥，其他有助于诊断的依据还有视网膜病变、肾功能不全、左心室肥大等。（2）脑淀粉样血管病：老年病人，无高血压史，反复多部位的出血，出血局限于脑叶。（3）动静脉畸形出血：出血的好发年龄为20～40岁，反复发作头痛、癫痫，DSA检查可确诊。（4）颅内动脉瘤出血：有蛛网膜下腔出血的临床表现，可有动眼神经麻痹。DSA是确诊颅内动脉瘤必要的方法。（5）抗栓药物导致的脑出血：长期或大量使用抗凝药物，多为脑叶出血。（6）溶栓药物导致的脑出血：出血位于梗死灶附近或脑叶。

4.3出血量的估算临床常用多田公式，根据CT影像片计算方法如下：出血量（mL）＝0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（层厚为10mm）。

5 脑出血的治疗进展

5.1内科治疗进展

Study on thickness control method of steel bar protective layer in main structure of metro stations in Qingdao

5.1.1 一般治疗：注意卧床休息，避免情绪激动，保持呼吸道通畅，对症及支持治疗。

5.1.2 控制血压：脑出血后急性血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节。目前认为当血压≥200／100mmHg时，在降颅压的同时缓慢降血压，使血压维持在略高于发病前水平。防止因血压下降过快影响脑灌注压，加重脑损伤。血压在180／105mmHg以下时暂不干预。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。

5.1.3 降低颅内压：脱水降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要措施。静滴甘露醇0.25～0.5g／kg，20～30min输完，快速降低颅内压，每隔6h给药1次，每天的最大剂量不超过2g／kg。可酌情选用呋塞米。

5.1.4 止血治疗：超早期止血能够阻止血肿扩大。目前已经证实重组活化人类凝血因子Ⅶa对发病早期防止血肿扩大有效。早期给药，可使血肿扩大缩小。通过循环系统到达脑内破裂血管，并从内部加速凝血过程。

5.1.5 亚低温治疗：可辅助治疗脑出血，且越早用越好。

5.1.6 高压氧治疗：可快速提高脑组织的氧含量，提高有氧代谢，收缩脑血管，从而缓解脑水肿，降低颅内压。

5.1.7 康复治疗：早期将患肢置于功能位，危险期过后应及早进行康复治疗。

5.2.1 开颅血肿清除术：是外科治疗最常使用的方法。目前还没有充分的证据表明开颅手术治疗优于内科治疗。Juvela等n个随机对照研究均未能表明开颅术和内科治疗在病死率方面存在显著差异，可能因样本数量太小影响了差异分析。Kanaya和Kuroda研究了7 010例基底节区出血患者，发现意识清楚、具有定向力的病人（血肿＜10mL且限定在内囊之内或内囊附件）接受内科治疗的病死率低，功能恢复好（P＜0.001）。而木僵及昏迷病人（血肿＞30mL且累及内囊前后肢或扩展到丘脑或下丘脑）接受外科治疗的病死率低（P＜0.001）。所以应对不同原因、不同部位的脑出血分别进行研究，才能得出准确结论。另外开颅手术有发生脑血管痉挛的危险以及其他后遗症也影响了开颅术的优越性。目前一致认为：对发病24h内神经症状体征恶化的年轻患者，应积极外科治疗。下列情况考虑外科手术治疗：（1）基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL）；（2）小脑出血≥10mL或直径≥3cm，或合并明显脑积水：（3）重症脑室出血（脑室铸型）。损伤小、能够安全减小血凝块的外科治疗方法有利于改善病人的预后。

5.2.2 微创血肿清除术：微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，简单、方便、易行，但不能在直视下止血，可能发生再出血。内镜下血肿抽吸术既可清除血肿，又可彻底止血，可增加偏瘫、失语等康复机会，防止脑疝的发生。已证实60岁以下的脑叶出血内镜下血肿抽吸术与内科治疗相比差异有统计学意义，可能部分与手术损伤较小有关。

赵奇煌等通过对影响预后的因素单独分析：对于脑表面的出血，立体定向内镜治疗有益，而开颅手术无益；对于基底节出血手术治疗无益。＞50cm3的血肿，内镜治疗比药物治疗能够降低病死率，但是在改善生活质量上无意义；＜50 cm3的血肿，内镜治疗比药物治疗能够改善生活质量，但是不能降低病死率。因再出血的病死率高，发病4～12h是手术治疗的最佳时机。手术治疗对于烦躁、意识稍微改变的患者有益；手术治疗对于年龄＜60岁的患者能够降低病死率，对＞60岁的患者无益［5］。

5.2.3 脑室穿刺引流术：用于全脑室出血，疗效较好。《中国脑血管病防治指南》建议：根据出血部位及出血量决定治疗方案。内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防止并发症是治疗的中心环节。基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10mL，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重型全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

5.3脑出血的病因治疗进展

5.3.1 高血压性脑出血：脑出血伴有慢性持续性高血压的患者，降血压治疗应根据患者发病前的血压、颅内压、出血情况来决定。常采用联合用药，联合方式：ACEI与CCB、ACEI或ARB与利尿药、ACEI或ARB与CCB、利尿药。对患有充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭、急性肺水肿等情况的，降血压治疗应根据个体情况而定。

5.3.2 出血性疾病：需纠正凝血异常。与使用溶栓药相关的脑出血应用鱼精蛋白和6－氨基己酸；与使用肝素相关的脑出血应用鱼精蛋白；与使用华法林相关的脑出血用冻干健康人血浆和维生素K；与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板；与血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子Ⅷ。

5.3.3 颅内动脉瘤：对于Hunt＆Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者应尽早手术治疗。近年来，破裂动脉瘤手术已不存在时间上的特别禁忌，术前脑血管造影如未见严重的脑血管痉挛，则可以随时进行微骨孔显微手术治疗。对于不适合手术治疗的患者，可考虑血管内治疗，介入血管内治疗技术可对大多数动脉瘤采用可脱微弹簧圈进行栓塞。Hunt＆Hess分级Ⅳ、Ⅴ级别的脑积水患者需行脑室引流。

5.3.4 颅内动静脉畸形：可采用介入血管内治疗、立体定向放射外科、显微神经外科手术及联合治疗。对于小病灶手术危险性可能增大，放射外科治疗效果较好。Spetzler－MartinⅠ级病变，首选外科手术治疗；Spetzler－MartinⅡ级病变，首先考虑外科手术治疗，或者栓塞后切除；Spetzler－MartinⅢ级病变常选择栓塞后手术治疗；Spetzler－MartinⅣ、Ⅴ级病变需要联合治疗。对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射性治疗［6］。

6 急诊分诊原则

急诊科接诊脑出血患者后如何分诊要看内科治疗和外科治疗哪一种治疗方法更有利于提高患者的生存率以及改善患者的生活质量。目前研究显示，尚没有充分的证据表明内科治疗与外科治疗在治疗脑出血方面哪一个更具有优越性，治疗方法应个体化。接诊疑似脑出血患者后区及时行头颅CT检查，明确脑出血的诊断［7］。有条件时尽可能查明病因，正确分诊有利于脑出血患者得到及时的治疗。考虑外科手术治疗的情况是：（1）基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL）；（2）小脑出血≥10mL或直径≥3cm，或合并明显脑积水；（3）重症脑室出血（脑室铸型）；（4）脑叶出血：血肿较大危及生命或由血管畸形引起的。特别是发病24h内神经症状体征恶化的年轻患者，应积极外科治疗。颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形需选择适宜的时机手术治疗［8］。内科保守治疗的情况是：基底节区小量出血、脑干出血、小脑少量出血、大部分脑叶出血、轻型的部分脑室出血、老年人脑淀粉样血管病变脑出血、使用抗凝剂或溶栓剂导致的脑出血以及血液病引起的脑出血需内科治疗。另外，根据患者的病情以及所在医院的技术、设备水平对明确病因诊断及进一步治疗有困难的可以适时转条件更好的医院诊治［9］。

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