颈椎前路手术围手术期护理

赵秋珍

颈椎前路手术围手术期护理

赵秋珍

目的探讨颈椎前路围手术期护理方法。方法通过对56例颈椎前路手术患者术前术后的护理观察, 总结各种情况的处理措施及各种并发症的防治。结果本组患者无术后并发症, 切口甲级愈合, 3个月后均达到骨性融合。结论系统有效地术前术后护理, 能提高颈椎前路手术的安全性,减少并发症的发生, 提高患者的生活质量及满意度。

颈椎前路手术；围手术期护理；并发症

颈椎前路手术解剖较为复杂, 毗邻多个重要器官, 手术难度大, 并发症多。对围手术期的护理工作提出了较高要求。总结本科2012年1月~2012年12月56例颈椎前路手术的护理经验, 现报告如下。

1 临床资料

本组56例患者, 男性32例, 女性24例。平均年龄46.7岁。临床确诊无骨折脱位型颈脊髓损伤16例, 颈椎间盘突出13例, 颈椎骨折脱位并脊髓损伤10例, 脊髓型颈椎病17例。手术方式均为颈椎前路减压钛板内固定植骨融合术。出院随访6个月以上, 手术效果满意, 全组病例均获得骨性融合, 无并发症发生。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 多数患者对颈椎手术存在恐惧心理, 主要是心理负担大、焦虑悲观等负面情绪。术前加强同患者及家属的沟通, 讲解手术的大致过程及术前术后的注意事项,介绍以往的成功病例, 树立患者的信心, 降低及消除患者的焦虑程度, 调整心理状态, 以良好的心态配合手术及治疗。

2.1.2气管推移训练 颈锥前路手术的入路系经颈内脏鞘(内有甲状腺、气管与食管)与颈血管神经鞘(内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经)间隙而抵达椎体前方,故术中需较长时间将内脏鞘牵向对侧, 方可达到病变椎体的良好显露。在牵拉气管过程中患者常出现严重的呼吸困难、烦躁, 导致术野显露差, 手术进展困难。故术前3~5 d需指导患者行气管推移训练, 从而能更好的适应术中的牵拉, 降低手术难度与风险［1,2］。第1天一般为3次, 10~15 min/次,每次间隔2~3 h , 第2天每次推移20~25 min, 做3次/d。第3天每次推移40~60 min, 做4次/d。第4天训练持续60 min,训练4次。直至不发生呛咳, 训练到符合手术要求为止, 即气管被推移过中线持续0.5 h以上。

2.1.3术前准备 术区皮肤准备包括理发, 皮肤清洁等, 如有取骨手术, 还应包括供区皮肤清洁及会阴区准备。颈围领佩戴训练, 平卧位及轴线翻身训练, 床上大小便训练。术前戒烟, 主动咳嗽咳痰, 肺功能锻炼等。

2.2术后护理

2.2.1病情观察 颈椎术后严重并发症的发生大多发生在术后6 h以内, 48 h后病情逐渐平稳。术后给予心电监护以严密观察患者的心率、血压、呼吸及血氧饱和度, 同时给予吸氧, 6 h内至少30 min观察1次, 直至平稳后改为4 h观察一次。

2.2.2卧位及皮肤护理 去枕平卧位, 严格制动颈部, 轴线翻身, 翻身时保持头颈与躯干下肢呈一直线。左右侧卧位时应将头部垫高, 保持头颈部于躯干纵轴在同一高度。为预防压疮的发生, 术后安排患者平卧于气垫床上, 保持床铺清洁、平整、干燥、无渣屑。定时用温水擦浴, 保持皮肤清洁、干燥。避免大小便浸渍皮肤和伤口, 及时更换潮湿脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料, 小儿勤换尿布。协助卧床患者2 h翻身一次, 翻身后应在身体着力空隙处垫海绵垫或软枕,受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空, 避免压迫。头后枕部、双肩、骶尾部及脚后跟是褥疮的好发部位, 要给予重点观察。

2.2.3颈部血肿的预防及处理 术区血肿压迫脊髓造成神经症状加重甚至呼吸心跳停止是颈椎前路手术早期最严重的并发症。术后严密观察切口周围有无肿胀, 切口周围软组织张力及引流情况以有利于本并发症的早期发现。如发现切口处疼痛加重, 渗血较多, 颈部肿胀明显, 引流不畅或引流液过少, 血氧饱和度下降等情况, 应警惕本并发症的发生。如怀疑本并发症出现, 应立刻通知医生紧急处理, 并配合积极抢救, 如有必要, 床旁紧急切开术区缝线, 清除压迫血肿, 同时呼吸气囊辅助呼吸, 重返手术室行清创止血, 如发现处理及时, 可避免此严重并发症的发生。

2.2.4呼吸道管理 由于术中对气管的牵拉, 部分患者出现喉头水肿造成严重的呼吸困难。颈椎前路手术患者床旁常规准备气管切开包, 术后严密监测血氧饱度及呼吸情况, 如发现患者有呼吸困难及急性呼吸道梗阻时, 必须马上通知医生, 必要时行紧急气管切开术。

颈椎前路手术患者常合并呼吸无力, 患者多有咳嗽咳痰无力, 造成痰液在呼吸道内的蓄积, 阻塞呼吸道, 进而容易引起肺部感染造成呼吸困难。原因有二：①颈脊髓损伤及水肿波及颈4以上颈脊髓；②血肿压迫脊髓造成呼吸肌无力［3］。术后应鼓励患者进行主动咳痰, 指导患者深呼吸等呼吸功能锻炼, 协助并指导家属对患者行翻身拍背, 拍背时避免肩胛部颈椎部位, 按压腹部, 协助患者排痰。床旁备吸痰管, 定期雾化吸入(糜蛋白酶加沐舒坦, 庆大霉素)［4］, 稀释痰液,有利于呼吸道分泌物的排出。术后给予低流量吸氧, 维持血氧饱和度在95%以上。必要时改为高流量吸氧, 如仍不能维持氧饱和, 及时通知医生, 行手术清除血肿或转ICU行呼吸机支持呼吸。

2.2.5饮食护理 术后禁食水6 h后改为流质饮食。颈椎前路手术时, 由于切口疼痛, 麻醉及插管等多发面原因, 造成早期进食困难。一般术后给予易消化的流质或半流质饮食,逐步过渡到普食。部分颈椎前路手术患者, 特别是上颈椎手术, 由于解剖特点及术中过度牵拉、误夹误切等原因, 造成喉上神经损伤, 引起术后饮水呛咳。对于此类患者, 应注意与患者及时沟通, 缓解患者的紧张忧虑情绪, 暂时禁止流质饮食。告知医生, 增加补液量, 视情况改为固体饮食, 嘱患者细嚼慢咽。随时间进展, 一般多能自行恢复。

2.2.6泌尿系护理 鼓励患者多饮水, 维持尿量在2000 ml/ d以上。加强对留置尿管的护理, 2次/d用碘伏消毒尿道口。注意行膀胱功能锻炼, 夹闭尿管, 定时放开, 维持膀胱的收缩舒张功能。排尿时注意按压下腹部, 协助患者尽量排空膀胱, 减少残余尿。对于长时间留置尿管的患者, 定期更换尿管。

2.2.7功能锻炼 颈椎前路手术患者多合并有不同程度四肢瘫, 不完全性瘫, 或完全性瘫, 功能锻炼对术后患者四肢功能恢复及提高生活质量具有重要意义。故要将术后的康复功能锻炼放到与手术同等重要的位置来看待。患者术后生命体征平稳后即应对患者进行康复锻炼指导, 包括被动运动和主动运动, 锻炼以主动运动为主, 被动运动为辅。注意尽量维持关节的功能, 防止关节挛缩僵硬强直等并发症的发生。通过锻炼逐步提高四肢肌力, 指导患者对四肢尤其是双手灵活度及协调性的锻练, 对于不全瘫或全瘫患者应训练定期排便、排尿。部分合并喉返神经损伤的患者指导其行发声锻炼。另外, 积极有效地功能锻炼对防止血栓同样具有重要的意义［5,6］。

2.3出院指导 出院后继续佩戴颈围领制动至少3个月。指导患者及家属行院外功能锻炼。如患者突然出现颈部疼痛加重, 吞咽困难等情况, 有可能是颈部植骨块脱落, 告知患者立即来院复诊［7］。嘱咐患者术后1个月、3个月来院定期复查, 行X光片检查显示达到骨性融合后去掉颈围领行颈部功能锻炼。

3 结果

颈椎前路手术解剖复杂, 手术并发症多且后果严重, 围手术期的护理工作变得尤其重要。通过围手术期系统有效地护理工作, 术前充分准备, 树立患者信心, 术后密切观察病情变化, 及时有针对性的处理各种情况, 正确指导患者康复训练, 对手术安全及有效减少和预防并发症的发生有重大意义。本组患者术后恢复良好, 无相关并发症的发生, 治疗满意,康复出院。

［1］ 王惠琴, 汪四花.34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理.中华护理杂志, 2006, 41(10):887-889.

［2］ 陈智, 黄轩.颈椎前路术后吞咽困难的相关因素分析.中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(11):979-982.

［3］ 王岩, 白一冰.颈椎病前路择期手术术后早期并发症分析.中华骨科杂志, 2004, 24(9):538-541.

［4］ 金大地, 王健, 瞿东滨.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策.中华骨科杂志, 2005, 25(2):102-106.

［5］ 徐侃, 邱斌松, 陈正形, 等.颈椎前路带锁钢板内固定的并发症及预防.中华骨科杂志, 2003, 23 (9):562-563.

［6］ 王新伟, 袁文, 陈德玉, 等.颈椎病术后早期神经功能严重恶化原因分析 中华骨科杂志, 2009, 29(12):1093-1098.

［7］ 陈雄生, 贾连顺, 曹师锋, 等.颈椎前路手术的并发症.中华骨科杂志, 2003, 23(11):644-649.

462000 河南省漯河市中心医院