小儿厌食病的中西医病名与诊断辨识

徐田华， 胡思源， 孔秀路

厌食既是许多儿科疾病中伴随的症状，也是一种儿科疾病。近几年来，国内外中西医学者对小儿厌食病的诊断与临床研究报道越来越多，但其对小儿厌食病的病名、定义、疾病分类、诊断标准等都不尽一致，现将小儿厌食病的中西医病名与诊断辨别如下。

1 中医学对小儿厌食的认识

1.1 厌食病名溯源 古代医籍中无“厌食”病名，对其记载甚少，多数作为症状存在，归为“脾胃病”“疳证”“积滞”“阳明病”等病证之中。宋代开始，才有与厌食类似的病名记载，如“不思食”“不嗜食”等，也有“不能食”“食不下”“不化”“恶食”“不能食证”等症状或证候记载。1982年，张奇文编撰的《幼科条辨》[1]首次将“厌食”作为病名描述。1984年，王伯岳、江育仁主编的《中医儿科学》[2]则正式将“厌食”作为一种疾病予以辨证论治。此后的历版《中医儿科学》[3-8]都将厌食列为一种重要的脾系疾病加以论述。目前，《中医儿科学》各版教材对小儿厌食的定义大同小异，一般指小儿较长时期见食不贪，食欲不振，厌恶进食的病症，而较长时期，参考中华中医药学会编写的《中医儿科常见病诊疗指南》[9]，是指2个月以上。

1.2 诊断标准 小儿厌食病的诊断，一般均具备几方面条件。一是具备厌食症状，通常描述为食欲不振、纳呆、不思食、不嗜食、拒食等；二是伴有形体偏瘦，面色少华，但精神尚好，达不到疳证标准；三是病程要求一至两个月以上；四是排除因各种疾病、药物引起的食欲低下。有人认为，由于是脾胃疾病，应当将喂养不当，饮食失节史作为诊断标准之一[10]。也有指南将食量减少作为诊断标准[9]。此外，中医儿科学定义的厌食病，应排除积滞(食积)和疳证。

2 西医学对小儿厌食的认识

2.1 以厌食为主的疾病分类 以厌食为主的疾病，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)[11]中有厌食症、神经性厌食、婴儿和儿童期(婴幼儿)的喂养障碍。《诸福棠实用儿科学》[12]和《尼尔森儿科学》[13]均将厌食作为一个症状(厌食症)，列于“消化功能紊乱”或“消化道疾病的主要症状和体征”章节中描述，实际包含了各种原因引起的厌食症状，而不是一种疾病。神经性厌食则归于儿童和青少年期心理障碍，特点突出，为一种独立的疾病。只有婴幼儿喂养障碍，作为一种疾病分类，与中医学的小儿厌食和偏食接近。

2.2 婴幼儿喂养障碍的定义、诊断和分类 ICD-10中，婴幼儿喂养障碍的定义是特发于婴幼儿和童年早期、具有不同表现的喂食障碍。在食物供应充分、养育者能够胜任、患儿又不存在器质性疾病的情况下，通常存在拒食和极端追求新奇，可伴有或不伴有反刍(无恶心或胃肠疾病而重复反胃)。

从广义上讲，任何不符合婴幼儿期进食能力和进食需要的行为都属于喂养困难的范畴。但在具体实践过程中，儿科工作者基于各自不同的角度对喂养困难进行了多样的分类和诊断，迄今尚未统一。常用的婴幼儿喂养障碍诊断，有《精神疾病诊断与统计手册·第四版》(DSM-IV)[14]、Chatoor提出的诊断标准[15]和Wolfson诊断标准[16]。DSM-IV标准简单适用，比较贴近于中医小儿厌食病的诊断标准；Chatoor的标准比较繁琐，包括6个不同分型，涵盖了中医小儿厌食和偏食，其中的小儿厌食症分类诊断也与中医小儿厌食病接近；Wolfson诊断标准是基于拒食而诊断，适用于重症小儿厌食病的诊断。DSM-IV诊断标准，包括4个条件：(1)持续性进食不足，体质量无明显增加或明显体质量减轻至少1个月为主要特征；(2)这种困扰并非由消化道相关疾病或其他躯体疾病所致；(3)这种困扰并不比其他精神疾病更好解释；(4)发病于6岁以前。Chatoor诊断标准，(1)状态调节障碍所导致的喂养障碍：①婴儿对于达到并维持平静状态存在困难，或者太瞌睡，或者太激惹和(或)悲伤以致无法进食；②婴儿的喂养困难从新生儿期开始；③婴儿体质量增加不理想或体质量减轻。(2)由于忽视所导致的喂养障碍：①主要养护人在喂养婴儿时，婴儿缺乏与发育相适应的社交性信号，例如，缺少视接触、微笑和咿呀学语等；②婴儿有明显的生长发育迟滞；③生长发育迟滞和社交问题不能单纯用躯体疾病或广泛性发育障碍来解释。(3)小儿厌食症：①拒绝摄入足够的食物至少持续1个月；②拒食通常发生在开始使用勺子喂食或自己进食时，通常是在6个月至3岁；③几乎从不表示饥饿，对食物和进食不感兴趣，但对玩耍、探索和(或)与养护人互动有强烈的兴趣；④有明显的生长发育迟滞；⑤拒食不是发生在创伤性事件之后；⑥拒食不是由于潜在的躯体疾病所导致。(4)感觉性拒食：①孩子拒绝吃有特定味道、性状、气味和(或)外观的食物；②拒食发生在转换一种新的类型或味道的食物时；③当给予喜欢的食物时食欲很好。孩子会出现特定营养素缺乏，和(或)表现出口腔运动延迟。(5)由于躯体疾病所导致的喂养障碍：①平时孩子容易喂养，在喂养过程中突然变得痛苦并拒食；②孩子并发疾病且疾病是导致孩子进食痛苦的原因；③疾病得到治疗，但进食问题未完全缓解；④孩子体质量不能正常增加，甚至反而下降。(6)创伤后喂养障碍：①拒食发生在创伤性事件后，或反复口咽部或胃肠道的创伤导致儿童的痛苦(如窒息、严重呕吐、插入鼻胃管或气管插管、吸痰)，急性起病；②以下列一种方式持续拒绝进食：能接受勺子喂食，但拒绝奶瓶喂食(虽然清醒时一直拒绝奶瓶喂食，但困时或睡着了可以用奶瓶喂食)；或拒绝固体食物，但接受奶瓶；或拒绝所有经口喂养；③与创伤事件相关的事物会导致痛苦，表现为下列一种或多种情况：当被安置到喂养位置时，表现出痛苦；当接触到奶瓶或食物时，表现出强烈的反抗和(或)把食物放进口腔时，强烈反抗不愿意吞咽。拒食会对这类患儿的健康、营养和生长发育造成急性或长期的威胁。Wolfson诊断标准包括：(1)持续性拒食>1个月；(2)拒食不是由明显的器质性病变或器质性病变缺乏治疗导致的；(3)发病时间<2年，发病年龄<6岁；(4)至少符合以下一项：喂养不当或见食呕吐。

3 讨论

中医儿科学中的小儿厌食是一种独立的脾系病证，非指其他急、慢性疾病出现的食欲不振症状，其内涵与DSM-IV中的婴幼儿喂养障碍和Chatoor分类诊断中的小儿厌食症相近，属于精神障碍类疾病。其诊断，由于体质量增长停滞或减轻更具临床治疗价值，笔者认为，该临床表现与食欲不振症状、排除躯体疾病和至少1个月病程一起，是中西医小儿厌食病诊断的共同要素。

[1] 张奇文.幼科条辨[M].济南：山东科学技术出版社，1982：172-174.

[2] 王伯岳，江育仁.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1984：443-445.

[3] 王萍芬，郁晓维.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，1999：136-141.

[4] 汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2000：668-676.

[5] 刘弼臣.中医儿科学[M].北京：学苑出版社，2000：225-229.

[6] 丁樱.中医儿科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002：88-92.

[7] 汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：182-189.

[8] 汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：161-165.

[9] 中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：48.

[10] 徐荣谦，袁美风.小儿厌食症的诊疗标准[J].中国临床医生，1999，27(3)：12.

[11] 董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：687，282，314.

[12] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1275-1277.

[13] 贝尔曼(美)，克里格门(美)，詹森.尼尔森儿科学[M].17版.北京：北京大学医学出版社，2007：1522.

[14] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical annual of mental disorders[M].4thed.Text Revision，Washington DC：American Psychiatric Association，2000：107-108.

[15] Chatoor I.Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children[M].Washington，DC：Zero To Three，2009.

[16] Levine A, Bachar L, Tsangen Z,et al.Screening criteria for diagnosis of infantile feeding disorders as a cause of poor feeding or food refusal[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52(5):563-568.