张君教授从虚瘀毒论治儿童血尿经验撷萃

宋鑫鑫， 张君， 修婵

儿童单纯性血尿可见于多种原发性和继发性肾小球疾病，例如肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等。目前对于儿童单纯性尿血的治疗，中药治疗占有一定的优势，且副反应较小。张君教授为辽宁省名中医，从事小儿临床研究近30年，积累了丰富的临床经验，尤其是在治疗儿童血尿方面具有真知灼见，笔者有幸跟随导师侍诊，承蒙教诲，受益匪浅。今不揣浅陋，将导师治疗儿童血尿经验总结如下。

1 张君教授从虚瘀毒探讨血尿病机

血尿是儿科泌尿系统疾病的常见症状，属中医“血症(尿血)”范畴[1]。其病变主要涉及肾与膀胱。如《素问·气厥》说：“胞移热于膀胱，则癃，溺血[2]。”《金匮要略·五脏风寒积聚》云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通[3]。”《太平圣惠方·治尿血诸方》云：“夫尿血者，是膀胱有客热，血溶于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也[4]。”吾师在临床上将其病机总结为“湿、毒(热)、瘀、虚”。

1.1 本虚为发病之本 张君教授根据小儿为稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭的生理特点，认为脾肾气虚，肺有郁热是临床儿童血尿的常见病机。肺气不足不能卫外，外邪易入里化热，“肺虚不能治节其下，以致尿后渗血者”“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中[5]。”小儿脾常不足加之后天调护不当易损伤脾胃，脾气虚失于统摄，不能约束血液在脉内正常运行，而溢于脉外，发为尿血。肾藏精，主闭藏，为先天之本而主封藏固摄。从体质上看，儿童偏肾阴虚者较多。肾阴虚，虚火扰血妄行，血不循经，形成血尿。正如《景岳全书》所曰：“盖脾统血，脾气虚则不能摄血、化血，肾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行[6]。”

1.2 瘀毒致病 瘀血指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血即是病理产物又是某些疾病的致病因素。张君教授指出瘀血滞留，血行不畅，血不归经，可使尿血加重或反复，是此病发生的重要病机，尤其是反复发作的患儿更为突出。《血证论》有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血症总以去瘀为要[7]。”吾师同时认为本病存在“瘀血阻于肾络”的病理变化，肾络受损，则出现尿血。

1.3 湿毒致病 湿热之邪的来源，有外有内，外为感受时邪，内为饮食所伤。湿热内蕴，蓄结于肾与膀胱，损伤血络而致尿血。《素问·太阳阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之[2]。”湿热壅滞气机，致使血行迟缓，血液运行不畅而成瘀。湿瘀互结，使疾病缠绵难愈，病程较长或反复发作。张君教授在治疗血尿时十分重视湿邪在发病过程中的作用，常辨证加入化湿药，临床疗效显著。

1.4 热毒致病 小儿脏腑娇嫩，形气未充，易为六淫所伤。外邪侵袭机体，其中风热，湿热之邪与恣食辛辣肥甘所产生的热毒之邪或时邪疫毒等互结所致热毒壅盛，损伤下部脉络，则引起尿血。诚如《诸病源候论·血病诸候》所言：“风邪入于少阴则尿血[8]。”《血证论·尿血》：“膀胱与血室并域而居，热入血室则蓄血，热结膀胱则尿血，其致病之由，则有内外二因。外因，乃太阳、阳明传经之热，结于下焦，内因，乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室[7]。”吾师认为血尿初期热毒与瘀血互结多见，热瘀互结凝滞难祛，常使病程迁延。

2 证治经验

2.1 从湿毒(热)瘀虚论治 张君教授认为本虚为发病之本，故在治疗中常加入黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等健脾益气之品，提高小儿正气。黄芪能益气摄血、益气助阳、利水消肿。白术补气健脾，燥湿利水。血尿早期以多实证为主，当热毒之邪侵袭人体时，治疗上须用清热解毒之品。常用白花蛇舌草、金银花、蒲公英、连翘、野菊花等。湿毒之邪致病时，常用黄柏，黄芩，泽泻，地锦草等清热化湿药。因“瘀”贯穿于该病发生之始终，所以疾病不同时期，始终注重活血化瘀。吾师强调治疗时若一味收涩止血，易留邪为患，加重瘀血，而使血尿更甚。所以不能因为出血而不用凉血化瘀之品，应寓止血于活血中辨证用药，体现“通因通用”之法。吾师在临证中多选用丹参、益母草，赤芍等活血化瘀之药，益母草入脾肾经，活血解毒祛瘀，性滑而利。活血易动血出血，故应配伍止血药使其相得益彰，常用小蓟、白茅根、地榆炭、仙鹤草等以凉血止血。

2.2 迁延期的治疗 血尿后期病情常迁延不愈，在血尿的治疗过程中迁延期的治疗属重点，难点。张君教授在治疗血尿时多注重迁延期的治疗，认为迁延期的患儿多表现为脾肾气阴两虚，又常兼瘀血，或复感外邪，属本虚标实之证。久病伤及脾肾，脾虚统摄无力，肾虚不能固摄。治疗常用黄芪、太子参、党参、白术益气健脾。太子参补气生津。补肾固摄常用肉苁蓉、山茱萸、女贞子、金樱子等。肉苁蓉补肾阳，益精血；山茱萸补益肝肾，收敛固涩。同时佐以滋阴凉血药：生地、丹皮、紫草、玄参等，其中生地为清热凉血养阴生津之要药。有血瘀症状时，用活血化瘀药：丹参、赤芍、当归、益母草等。感受湿热毒邪时，常用白花蛇舌草、金银花、蒲公英、野菊花、黄柏清热解毒利湿。

2.3 重视咽部的辨证治疗 张君教授在临床上尤为重视血尿患儿咽部的病变。大部分的血尿患儿在查体时都可见咽部充血，扁桃体肿大、化脓等呼吸道感染症状。咽喉是足少阴肾经的循行部位，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉：其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本[2]。”可见咽喉是外邪侵犯的重要途径。外邪侵袭，经口鼻而入，化热化火，壅结于咽喉，可致咽部充血，扁桃体肿大、化脓。热毒结而不散，循经下行，灼伤肾络，从而诱发或加重血尿[9]。张君教授在临床诊治血尿患儿时必先查其咽喉，凡见咽红者常在处方中加入公英、连翘、玄参，金银花等；若患儿扁桃体肿大明显，则另加用鱼腥草、板蓝根、野菊花、白花蛇舌草等，以清热解毒，清利咽喉。再结合其余中医辨证治疗，临床疗效明显。咽部的治疗有利于血尿的恢复和减少其复发的概率。

3 讨论

总之，吾师把儿童血尿的主要病机归结为湿、毒(热)、瘀、虚，瘀血又贯穿疾病始终，故在治疗时无论何期何型均加活血化瘀之品，此外注重迁延期的治疗，补虚提高患儿正气以增强抗病能力。吾师在治疗血尿时辨标本，分主次，识缓急，临床疗效显著。另外，吾师认为血尿的发生与遗传、环境等均有关系，建议患儿调整饮食，注意休息，预防感冒，及时治疗扁桃体炎、淋巴结炎等以防继发血尿。

[1] 巍金花，郑健.活血化瘀法治疗小儿血尿探析[J].中医儿科杂志，2005，1(2)：51-53.

[2] 秦泉.黄帝内经[M].北京：外文出版社，2012.

[3] 张仲景.金贵要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：43.

[4] 王怀隐.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1958：1806.

[5] 钟锦，杨敬，熊维建.郑新主任治疗儿童血尿诊治经验[J].中国中医急症，2010，19(4)：624.

[6] 张介宾.景岳全书[M].北京：中国医药科学技术出版社，2011：315.

[7] 唐容川.血证论[M].北京：学苑出版社，2012.

[8] 曹元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科学技术出版社，2011：150.

[9] 都修波.丁樱教授小儿肾性血尿证治经验[J].中国中医药现代远程教育，2013，11(7)：80-81.