1例帕金森病患者的用药分析与药学监护

王 慧，吴 斌，白 延，张晓红

(陕西省西安市精神卫生中心，陕西 西安 710061)

帕金森病(PD)又名震颤性麻痹，是中老年人常见的神经系统变性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态异常，病程呈进行性发展，其发病率随着年龄的增加而增高，给社会和家庭造成了一定影响[1]。

1 病例介绍

患者，男，72岁，体重55 kg，因“渐进性运动迟缓伴双上肢抖动3年余”于2013年10月14日收住入院。患者于入院前3年，无明显诱因出现双下肢运动迟缓，活动不灵活，表情呆板，瞬目减少，逐渐出现双上肢不自主抖动，当时患者无头痛、头晕，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，诊断为PD。服用美多芭(0．125 g，每日2次)后患者病情有所好转，以后逐渐出现起床、翻身及变换方向时运动缓慢，系纽扣和鞋带、书写困难，屈颈及转头缓慢，脂颜多汗，头晕，小便不能控制，便秘。近日，患者上述症状加重，随即就诊于我院门诊，诊断为“帕金森综合征”，给予息宁1片，每日2次;金刚烷胺100 mg，每日2次，症状未见明显缓解，遂来院就诊。患者既往有高血压史5年余，血压最高达180/110 mmHg，现服用非洛地平缓释片(2．5 mg，每日1次)调控血压，血压控制欠佳;否认有糖尿病、心脏病史，对青霉素过敏。入院体格检查体温37．0℃，脉搏每分钟70次，呼吸每分钟20次，血压130/78 mmHg，神志清，言语流畅，精神可。面部表情呆滞，双侧瞳孔等大等圆，左∶右=3．0 mm∶3．0 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动自如到位，无眼震及复视。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。四肢肌张力较高，左上下肢肌力5级，右上下肢肌力5级，翻身、行动迟缓，四肢腱反射对称引出，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧Babinski征阴性，深浅感觉检查无异常，括约肌功能正常。入院诊断为帕金森病、高血压3级(极高危组)。

2 药学监护实践

2．1 药物治疗方案的优化与分析

2．1．1 药物治疗方案

在患者入院期间停用既往用药，并给予药物治疗、康复锻炼及心理咨询。药物治疗方案:1)初始治疗方案。多巴丝肼片125 mg，口服，每日2次;非洛地平缓释片2．5 mg口服，每日1次;脑苷肌肽注射液6 mL静脉滴注，每日1次;注射用灯盏花素50 mg，静脉滴注，每日1次。2)住院后的方案调整。入院后5 d，多巴丝肼片调整为每日早、晚 125 mg，中午 62．5 mg，入院后 8 d，调整为 62．5 mg，每日3次;入院后3 d给予坎地沙坦片4 mg，口服，每日1次;入院后6 d给予吡贝地尔缓释片25 mg，口服，每日1次。3)其他治疗药物。唑吡坦片5 mg，睡前口服，每日1次，复方伪麻黄碱缓释胶囊1粒，口服，每日1次;聚乙二醇电解质颗粒10 g，口服，每日2次。

2．1．2 药物治疗方案分析

左旋多巴(L－dopa)是目前PD最有效的对症治疗药物，通过补充多巴胺的不足而起治疗作用，但因左旋多巴3～5年“蜜月期”的存在及长期服药出现运动并发症的远期不良反应，使PD早期治疗策略的制订显得至关重要。因此，我院医师在制订、优化药物治疗方案时主要侧重于以下两方面的综合考虑:帕金森病的药物如何选择，如何调整患者的血压。

患者为72岁的老年男性，既往服用多巴丝肼片和非洛地平缓释片，故此次住院后仍继续选用多巴胺替代治疗，但根据PD治疗的一般原则“尽可能维持低剂量，缓慢增加剂量，以尽量小的剂量获得相对满意的效果”[2]，治疗过程中对多巴丝肼片的给药方案给予调整，为了尽可能延缓运动并发症的发生，最终确定的治疗方案为“62．5 mg，每日3次”。另外，针对患者双手静止性震颤的体征，药师建议给予吡贝地尔改善症状，吡贝地尔是中枢多巴胺受体激动剂，在帕金森病中期出现运动并发症的患者，吡贝地尔可作为左旋多巴的辅助药物改善临床症状，尤其是对于震颤的改善[3]，故建议选用多巴胺受体激动剂吡贝地尔。医师采纳药师建议。

患者既往服用非洛地平缓释片调控血压，但血压控制不佳，故入院后立即调整治疗方案，给予非洛地平缓释片联合坎地沙坦酯片调控血压。非洛地平可作用于外周血管，使其阻力下降而致血压降低，坎地沙坦通过阻断血管紧张素 －肾素 －醛固酮(RAAS)系统同时扩张动脉和静脉，故两者具有协同降压作用。另外，坎地沙坦酯片可消除非洛地平常见的踝部水肿的不良反应。患者住院期间感冒，医师给予复方伪麻黄碱缓释胶囊进行治疗。药师建议:伪麻黄碱具有收缩血管、加快心率、升高血压的作用，对于严重高血压患者，如果服含此成分的药物，血压可能升高，故建议医师改用不含伪麻黄碱成分的感冒药复方氨酚烷胺胶囊。医师采纳药师建议。

PD具有运动障碍症状外，还有非运动症状，故患者存在睡眠障碍，在选择对症治疗药物时，医师拟给予阿普唑仑片0．4 mg，睡前口服，每日1次。药师建议:阿普唑仑为苯二氮类镇静催眠药，而该类药物与左旋多巴同时服用可降低左旋多巴疗效，故建议选用非苯二氮类镇静催眠药物唑吡坦。医师采纳药师建议。

2．2 患者用药指导与用药教育

该患者受教育程度不高，用药依从性较差，入院前，服用多巴丝肼对症治疗，在治疗过程中，因不规律服药，导致临床症状加重，故该患者的药学监护除治疗方案的制订与优化外，更应侧重于患者用药指导及用药教育。

用药指导:嘱患者多巴丝肼片应在餐前1 h或餐后1．5 h服用，同时限制蛋白质的摄入，因为食物及高蛋白可减少胃肠道对本药的吸收[4];吡贝地尔缓释片1次服用半片，不要咀嚼，早餐结束时吞服。

出院前用药教育:针对该患者入院前服药不规范的情况，临床药师在其出院时对患者本人及家属进行了有针对性的用药教育。如多巴丝肼片需长期服用，不应随意停药或增减剂量，服药后可使尿液或体液变红，属正常现象;服用吡贝地尔可出现血压异常，需监测血压;降压药晨起即服;若病情变化需服用其他药物时，不宜自行服药，应咨询医师或药师。

3 讨论

PD的治疗原则是综合治疗，药物为主，改善症状，延缓病程，提高生活质量。在PD的各种治疗中，药物治疗是关键，其治疗不仅应遵循一般原则，还必须强调个体化特点，实施个体化给药，最大程度地降低并发症及药品不良反应。

临床药师不仅要掌握较强的业务知识，还应具有一定的沟通协调能力。在实施个体化药学监护过程中，临床药师应真正深入临床，了解患者病情，观察用药效果和监测不良反应，发挥专业特长，解决临床用药问题，使临床用药更趋安全、合理。

[1]王惠霞，武新安，何忠芳．帕金森病一例药学监护实践[J]．临床合理用药杂志，2012，12(5):85 －86．

[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组．中国帕金森病治疗指南(第2版)[J]．中华神经科杂志，2009，42(5):352－355．

[3]Rondot P，Ziegler M．Activity and acceptability of piribedil in Parkinson's disea:A muhicentre study[J]．Neurol，1992，239(1):S28 － S34．

[4]Hardman JG，Limbied LE．古德曼吉尔曼治疗学的药理学基础(第10版)[M]．金有豫，主译．北京:人民卫生出版社，2004:424．