临床药师参与1 例焦虑症患者的抗焦虑用药分析及药学监护

霍青瑜，杨李华，李军云（晋城市人民医院药剂科，山西晋城 048000）

焦虑症以广泛性焦虑症（Generalized anxiety disorder，GAD）和发作性惊恐状态为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症状，其焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。GAD 是以持续的紧张不安、伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍［1］。患者易被焦虑引起的负面情绪和生理反应所困扰［2］，常遭受种种躯体不适症状，有些人甚至出现自杀等极端行为。2007年，一项针对全国15 家三级甲等综合医院的神经科、消化科、心血管科、妇产科门诊的就诊患者（n＝8 467）进行的抑郁和（或）焦虑障碍患病率的流行病学横断面调查结果显示，20%～25%的患者出现抑郁或焦虑症状。伴有焦虑或抑郁等情感障碍的患者，会夸大内科疾病的躯体症状，导致过多的、不必要的检查和用药，耗费大量的医疗资源，并会延缓躯体疾病的康复，增加死亡率及病残率。现以1例焦虑症患者为例，进行抗焦虑用药监护，发挥临床药师的作用，增进合理用药，为患者提供更加有效的药物治疗方案。

1 病例简介

患者陈某，女性，54岁，主因“头晕、头痛、胸闷近20年，心烦、失眠、双下肢无力，走路不稳5 d”，于2012 年2 月1 日就诊于我院神经内科。患者于入院20 余年前，肌肉注射“镇静药物”（具体名称不详）后，出现反应迟钝、言语不清、双下肢无力、头晕、头痛、走路不稳、周身不适等症状，在外院口服“中药”（具体成分不详）后反应迟钝、痴呆、淡漠等症状减轻，但头晕、头痛症状仍有。于入院5 d前出现睡眠差、3 d不能入睡，心烦、出汗、胸闷、双下肢无力、走路不稳，为求诊治入住我院神经内科。患者自发病以来，精神欠佳、食欲尚可、睡眠差，近3 d不能入睡。门诊就诊时测量血压100/60 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa），心率96次/min，急查心电图、头颅CT后回报未见异常。入院查体：体温36 ℃，心率81次/min，呼吸20次/min，血压94/57 mm Hg。神经内科专科查体：神志清楚，言语不清，应答切题，记忆力减退，四肢肌力、肌张力正常，神经系统病理征（-）。初步诊断为：焦虑症。患者于2 月2 日行血尿常规、C 反应蛋白、综合生化辅助检查，结果回报均在正常范围内。确诊为焦虑症，予以抗焦虑、改善心境、心理疏导等对症支持治疗。

2 抗焦虑用药记录

该患者实际住院6 d，入院期间所用药物、剂量及疗程如下：2012年2月1—6日，盐酸帕罗西汀片20 mg、qd、po；2012年2 月1—6 日，盐酸普萘洛尔片10 mg、tid、po；2012 年2 月1 日，利培酮片0.5 mg、bid、po；2012 年2 月2—6 日，劳拉西泮0.5 mg、bid、po。

3 选药分析及药学监护

3.1 药物选择

3.1.1 帕罗西汀：目前，焦虑症的治疗药物主要有苯二氮类（BZDs）、三环类和5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，其中苯二氮类药疗效确切、起效快，但因不良反应及症状缓解不稳定，现已不再为临床首选［3-4］。原卫生部于2007年发布的《精神药品临床应用指导原则》，建议将新型抗抑郁药作为各种神经症性焦虑障碍的首选药物，BZDs 类药可短期、小剂量地辅助应用，并尽量在2～4周内停药［5］。广泛性焦虑障碍存在5-HT系统紊乱，帕罗西汀是一种5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs），在SSRIs类药中作用最强，能有效抑制神经元对5-HT的再摄取，从而提高中枢神经系统的5-HT功能，具有抗焦虑、抗抑郁作用［6-7］。大多数患者在用药第1周末，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分即开始下降，用药第2周末症状就明显减轻。HAMA因子分析表明，帕罗西汀对躯体性焦虑及精神性焦虑均有效，且对精神性焦虑的改善更明显。近年来，SSRIs 类药的应用越来越广泛，且安全性和耐受性好，被推荐作为治疗焦虑、抑郁的一线用药［8］。根据以上原则，选用帕罗西汀为对症治疗药物。该患者焦虑症状明显，使用帕罗西汀的起始剂量为20 mg/d，在2周内可根据焦虑加重情况逐渐增至30～50 mg/d。

3.1.2 普萘洛尔：该患者在门诊就诊时心率最高达96次/min，自觉心慌不适、胸闷，心电图回报未见异常。办理入院手续入住病房后，心率下降为81次/min，但仍自觉心慌不适。普萘洛尔作为β肾上腺受体阻断剂，对β1和β2受体的选择性较低，没有内在的拟交感活性，可降低交感神经活性，有降低焦虑症患者自主神经反应性的作用［9］，缓解患者的心慌不适，且具有抗焦虑作用［10］。有研究表明，帕罗西汀合并普萘洛尔治疗广泛性焦虑症具有良好的疗效和安全性，且疗效和安全性优于单用帕罗西汀［11］。同时，普萘洛尔是一线预防偏头痛的药物，该患者有头痛症状，有用药适应证。药物相互作用方面，因帕罗西汀可抑制CYP2D6酶介导的β肾上腺受体阻断剂氧化代谢，可使普萘洛尔的水平升高5 倍，延长其作用时间。因此，普萘洛尔10 mg/d 和帕罗西汀合用，相当于应用普萘洛尔50 mg/d。普萘洛尔阻断β1受体，减慢心率，同时可预防帕罗西汀引起的心动过速。

3.1.3 劳拉西泮：患者于入院5 d前出现睡眠差、3 d不能入睡，BZDs 类药可短期、小剂量地辅助应用治疗焦虑症［6］。常用的BZDs 类药有氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑、硝西泮等。等效价比氯硝西泮1 mg＝艾司唑仑1 mg＝阿普唑仑1 mg＝劳拉西泮2 mg＝地西泮10 mg＝硝西泮10 mg。在推荐剂量下，劳拉西泮的药理作用来自边缘系统，效力优于其他苯二氮类化合物，应用一般剂量，皮质的抑郁或抗交感神经作用很少或没有。在辅助治疗中，劳拉西泮和其他化合物没有配伍禁忌。可解除患者因焦虑与紧张引起的失眠，并帮助其恢复正常的睡眠，进而改善失眠引起的头痛等部分躯体不适，其用量远较其他苯二氮类化合物少。所以，对该患者选用劳拉西泮，早晚服用。

3.1.4 利培酮片：利培酮片的活性成分是一种具有独特性质的选择性单胺能拮抗剂，它与5-HT 能的5-HT2受体和多巴胺的D2受体有很高的亲和力。可用于治疗各种精神病性状态的明显的阴性症状，如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语。该患者存在明显的反应迟钝，故医师选用利培酮治疗。

3.2 药学监护

3.2.1 对患者进行心理疏导：焦虑症的治疗需要采取心理治疗和药物治疗相结合。心理治疗的目的在于解决患者所面对的心理困难，减少焦虑、抑郁、恐慌等精神症状，改善患者的非适应行为。该患者精神状态较差，自认为病情严重，失眠。临床药师追问患者用药史，患者反复强调20 余年前，肌肉注射“镇静药物”（具体不详）后，出现反应迟钝、言语不清、双下肢无力、头晕、头痛，声称使用“镇静药物”是导致目前身体不适的根源。根据患者的接受水平，临床药师用通俗的生活化语言向其解释20 年前的药物已经从体内完全排除，对其各项体检及辅助检查证明各器官无实质性损害；但不能否认患者有躯体疾病，因为头晕无力等躯体症状存在，以免引起患者的抗拒心理。患者入院时自觉头晕症状严重，需旁人扶持，不能独坐和站立。临床药师鼓励患者适当活动，建立健康自控的信心，患者逐渐从独立坐稳开始进展为可以自己站立。

3.2.2 对患者用药依从性教育：焦虑症患者一般猜疑心理较重，该患者详细询问自己所用药物是否有副作用。临床药师不能善意隐瞒，应耐心、仔细回答患者的提问。根据已了解的患者受教育程度，用合适的言语告知患者药物应用的合理性，治疗作用大于副作用，且副作用出现的几率并非百分之百。同时，多关注患者在治疗中的感受，使患者有用药安全感，及时解答患者用药不适症状与药物的相关性，发现问题及时告知医师。

3.2.3 为医师提出用药建议：患者于2月1日晚一夜未眠，2日查房时自诉躯体多种不适症状加重：头晕、头疼、口干、恶心、胸闷、浑身肌肉酸痛等。临床药师仔细查看2 月1 日所服用3种药物帕罗西汀、普萘洛尔和利培酮的说明书。帕罗西汀可高效抑制肝脏细胞色素P450酶CYP2D6，增加利培酮的血药浓度。利培酮片说明书写明“β受体阻断剂会增加本品的血药浓度”。患者同时服用普萘洛尔，也可能会增加利培酮的血药浓度。帕罗西汀最常见的不良反应是胃肠道不适，利培酮片常见的不良反应有失眠、焦虑、激越、头痛、口干。根据患者的疾病及现有失眠严重等不适症状，临床药师建议先停用利培酮，并加用BZDs 类药劳拉西泮短期辅助治疗焦虑症。医师采纳了临床药师的建议，当晚患者睡眠时间大约达到了8 h。2月3日，患者的不适症状有所缓解。临床药师注意观察患者用药后的反应，未有不适症状。

4 结语

临床药师参与焦虑症患者的用药方案制订及调整，患者经2 月2 日调整用药方案为“帕罗西汀+普萘洛尔+劳拉西泮”后，睡眠质量得到了改善。经心理疏导和耐心、细致的药学监护，配合医师治疗，患者2 月6 日出院时失眠、胸闷、心烦症状明显减轻，头晕缓解，查体血压120/80 mm Hg，体温36.8 ℃，心率69次/min，共济运动仍稍欠准确，但可独自站立和短距离独自行走，其余神经系统查体未见阳性病理体征。出院继续服用帕罗西汀+普萘洛尔，劳拉西泮根据睡眠情况按需服用。帕罗西汀不可骤然停药，临床药师嘱咐患者出院规律用药，不可自行停用药物，遵医嘱定期复查以调整药物用量，不适随诊。

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