腺性膀胱炎诊疗进展

任小刚，江少波，邬贤德，刘树硕

腺性膀胱炎诊疗进展

任小刚，江少波，邬贤德，刘树硕

腺性膀胱炎（CG）是一种膀胱上皮增生性、化生性病变，近年来其发病率呈明显增多趋势。但其病因、是否为癌前病变等问题尚未完全明确统一。在临床治疗方面更是标准不一，各有利弊。本文就目前CG的研究热点及成果作一综述，就其发病的病因及流行病学、与膀胱癌的关系及临床各主流治疗方案等方面进行总结和分析。

腺性膀胱炎；诊断；治疗方法

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）是一种膀胱上皮增生性、化生性病变，一般认为发病率较低。近年来随着人们生活方式和环境的改变，及泌尿腔内技术的发展、病理诊断的普及与提高，其发病率呈明显增多趋势。但其病因、是否为癌前病变及治疗方案等尚未完全明确统一。

1 病因及流行病学

CG是一种以反复发作的尿频、尿急、尿痛、会阴部不适等下尿路刺激症状为主要临床表现的慢性膀胱疾病，病理主要表现为膀胱黏膜上皮反应性化生及增生。目前病因目前仍不明确，一般认为，其腺体结构是由于正常的尿路上皮长期接受来自尿液中的离子、结晶、细菌刺激，逐渐产生变化，黏膜的基层细胞向下形成Brunn巢，其内囊液积聚，形成囊性结构，此时成为囊性膀胱炎，最终囊内形成柱状上皮，腺体形成，演变为CG[1]。早在1887年，Vonlinberk便第1次报道了这种疾病。1968年，国外有报道其发病率仅为0.1%～1.9%。近年来的大量研究表明，CG发病率远高于此[2]。由于认识不足等原因,常常有一些病例被诊断为所谓女性尿道综合征或者膀胱过渡活动,贻误诊治。由于膀胱镜检查加病理活检的广泛应用，以及患者体检意识的增强，CG的发病率呈显著上升的趋势。

2 与膀胱癌的关系

很多学者认为，CG是一种潜在的癌前病变,Brunn巢和囊状改变被认为是癌前病变的先兆。在分子生物学飞速发展的时代，通过对CG MMAC1基因、人类端粒酶逆转录酶、p53基因，rasP21等基因蛋白、p53、Ki-67等研究，提出了CG为膀胱的癌前病变的一般认识[3]。肿瘤的发生离不开基因的突变，假设CG与膀胱癌存在着联系，那么这两种疾病在膀胱黏膜上皮的基因变化上肯定也存在着一致性。p53基因是迄今为止被研究最多的一种具有凋亡调节作用的癌基因,并被认为与多种肿瘤的发生密切相关。p53基因发生突变后其蛋白产物则失去了原有的细胞增殖抑制及凋亡诱导功能,从而成为肿瘤发生过程中的一个重要因素。由于突变型p53基因的表达产物半衰期长,易在细胞核内积聚,因此，在50%以上的肿瘤中可以检测到其高表达。Ki-67是一种核增殖相关抗原,存在于除G0期以外的任何细胞周期阶段,其表达高低可以反映细胞的增殖状态，Ki-67检测已被广泛用于评估肿瘤细胞的增殖活性以及增长速度[4]。近来有研究表明，p53、Ki-67在膀胱癌及多数CG中，特别是病理提示肠化生型组织中表达增高，均明显高于普通膀胱炎患者。提示其与膀胱癌之间存在某种联系[5]。有学者认为，膀胱癌的发生与9q染色体的缺失或p53基因突变和异常表达有关。在腺性膀胱炎中，P53基因也有较低的表达，当P53基因表达逐渐活跃时，腺性膀胱炎即向膀胱癌逐渐转变。对于腺性膀胱炎中的 9q染色体的缺失，国内外尚无专项的报道[6]。2012国内有学者[7]探讨CG、膀胱黏膜鳞状上皮化生(SMBM)及合并两种病理改变(GC-SMBM)的患者膀胱黏膜中P53、RasP21的表达。结果CG组及SMBM组P53及RasP21阳性率表达与对照组差异均无统计学意义，GC-SMBM组P53、RasP21及两者同时表达阳性表达率与对照组差异均有统计学意义。认为GC-SMBM患者恶变可能性较大，需积极治疗并密切随访。陈晓波等[8]人采用免疫组化方法对CG和膀胱移行细胞癌中MMAC1蛋白的表达进行检测，发现10例正常膀胱黏膜组织中MMAC1蛋白均为阳性表达，20例CG组织和40例BTCC组织中MMAC1蛋白的表达率分别为75%和67.5%，正常膀胱黏膜与膀胱移行细胞癌中MMAC1阳性表达率有显著性差异，显示CG组织为介于正常膀胱组织和膀胱癌组织之间的过渡。这些研究表明，CG中某些基因表达逐渐活跃时，即向膀胱癌逐渐转变。

这一观点一直有较大争议，在实际的临床观察中，由CG转变为膀胱癌的病例并不多见。2008年，美国的一个研究[9]对136例CG患者进行随访，仅有1例在发现CG 3个月后确诊为尿路上皮癌。他们对CG、良性膀胱肿瘤、膀胱癌的病理进行分析，发现在良、恶性膀胱肿瘤中都存在CG性改变和肠上皮化生，出现的概率并没有显著性差异。他们认为，CG和膀胱癌之间没有必然的联系，没有证据证明CG增加了发生膀胱癌的风险。

3 治疗

不论CG与膀胱癌之间有无必然联系，其造成的尿路刺激症状、血尿、尿路梗阻等仍是需要积极治疗的。目前常用的治疗方法是药物治疗、电切、激光汽化处理肿物，定期膀胱灌注药物，常用的药物有丝裂霉素、吡柔比星、羟基喜树碱、白介素2等抗肿瘤药物[10]。最常见的临床治疗方案仍是病变局部的电切加术后抗肿瘤药物的灌注。但这一传统的方案的科学性、安全性或者必要性正面临一些挑战。

宋彦等[11]对223例CG行尿道电切术后3种药物吡柔比星、羟基喜树碱、丝裂霉素C膀胱灌注治疗进行对比，表明其预防术后复发疗效满意，副作用轻，耐受性良好。3种药物组有效率、复发率差异无统计学意义，副作用各组之间差异无统计学意义。

近来有临床研究认为，CG电切手术治疗后，是否进行抗肿瘤药物膀胱灌注与预后及复发没有相关性[12]。目前在研究中无确切的证据表明，CG与癌前病变有直接的联系，临床上CG转变为膀胱腺癌的报告仍较少。因此，不少学者认为，过多的外科手术治疗和抗癌药膀胱灌注，可能是过度治疗。他们主张单纯口服药物或膀胱腔内灌药、单纯膀胱腔内手术的治疗观点。但对于有明显尿路症状、有明显病理形态学改变的CG，一般仍主张行电切手术治疗，术后可不行膀胱灌注或更安全的药物灌注。不过，治疗的趋势总是在选择更加有效、安全的方法。这也使很多学者在临床的灌注治疗上，选择更加副作用小、疗效好的药物。根据CG的尿路上皮学说，黏多糖GAG层一旦遭到破坏，有害物质如细菌、结晶、化学物质渗透入膀胱黏膜及黏膜下层；便可刺激膀胱黏膜产生腺上皮化生，从而发生CG。国内有少量报道，将透明质酸钠液用于经尿道电切术后灌注治疗CG，疗效超过丝裂霉素、表柔比星等灌注药物，而且大为降低了膀胱刺激、尿道狭窄等副作用发生的风险。但仍需更多中心更大样本的比较研究进一步证实。

近年来，中医药也被广泛应用于CG的治疗。CG属中医“淋证”范畴，多因湿热下注或瘀热蓄于膀胱所致。治疗当以清热利湿、补肾固摄为主。有报道[13]泌淋清胶囊、缩泉胶囊联用配合酒古酸托特罗定治疗CG合并OAB，具有较好疗效。观察显示，经尿道气化电切术后配合酒石酸托特罗定、缩泉胶囊、泌淋清胶囊治疗CG，具有疗效好、复发率低、创伤小的优点。若中西药联合治疗被进一步证实其疗效及安全性，这无疑是对CG更好的治疗选择。

CG近年的检出率逐渐增高，多数患者临床尿路症状明显，需要治疗。CG需根据情况行抗炎、抗肿瘤药物、手术单独治疗及联合治疗等方案。不论采取何种治疗，都要定期进行膀胱镜检查随访，并组织活检病理诊断，以免少数病变可能发展为膀胱癌。

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（收稿：2013-08-08 修回：2013-12-20）

（责任编辑 张亚强）

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1007-6948(2014)01-0100-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.041

浙江省中医院泌尿外科（杭州 310003）

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