微创髓内固定治疗股骨转子间骨折75例

王跃平，包茂德，缪美芬，杜洪海

浙江省东阳市中医院骨伤科（东阳322100）

股骨转子间骨折是老年髋部最常见的骨折，随着内固定材料及手术方法的改进，手术治疗成为首选，股骨近端髓内钉逐渐在临床中广泛应用。我们自2011年1月—2012年12月，对60多岁以上75例患者进行标准Gamma钉III型（国产PFNA）内固定手术，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共75例，男41例，女34例；年龄61～89岁，平均75.6岁。左侧43例，右侧32例。按Evans分型，I型5例，II型18例，III型27例，IV型23例，逆粗隆型2例。受伤原因：自行摔伤68例，交通事故或其他外伤7例。合并原发性高血压50例；冠状动脉粥样硬化性心脏病23例；糖尿病21例。受伤前均能自行行走或扶拐行走。入院后行皮牵引，常规摄骨盆正位、患髋正侧位X线片，完善各项化验检查、动态心电图、肺部CT，必要时头颅CT平扫。手术时间为伤后3～7 d，平均4 d。

1.2 手术方法 静脉复合全麻，仰卧于骨科牵引床。C形臂X线机置于两腿之间，复位。确定股骨大转子顶点，由顶点向后向近端各移2横指的交叉点为起点，向近端水平切开约3 cm切口，平行切开筋膜。从臀中肌后缘进入，用食指或中指确定大转子顶点，并确定进针点。在一手食指引导下，导针插入髓腔。正侧位透视证实导针位置满意，进针点扩大，插入主钉。通过导向器保持一定的前倾角，向股骨头颈钻入导针。正侧位透视导针在股骨颈内适宜位置，并到达股骨头软骨下骨。测深后沿导针钻开股骨外侧皮质，并沿导针电钻钻孔至股骨头下。将选好长度的螺旋刀片打入股骨颈，放松患肢牵引。透视证实螺旋刀片位置满意，锁紧螺旋刀片，对骨折进行加压。高龄骨质疏松症患者在股骨外侧皮质钻孔后直接打入螺旋刀片。安装远端锁钉及尾螺。

术后应用头孢I代抗生素预防感染；术后6 h开始应用低分子肝素10～30 d，预防深静脉血栓形成；术后2周伤口拆线。术后早期鼓励患者进行下肢功能锻炼，以全身情况、骨折稳定情况、活动无或可忍受疼痛及定期复查X线片等各种指标确定完全负重时间。

2 结果

本组75例，手术时间（30±15）min，术中出血（100±50）mL。随访时间3个月～2年，平均1年。后期2例死于其他系统疾病，1例因骨质疏松术后1周出现股骨头切割内固定失败，1个月后死于肺部感染。74例按Harris评分[1]对患髋功能进行评定，优58例，良11例，可5例，差1例，优良率92%。

3 讨论

目前治疗股骨转子间骨折常用内固定方法有髓外固定和髓内固定，随着GammaIII型（我院使用国产PFNA）做为髓内固定器械，因其微创、固定强度高及符合生物力学特性等优点，越来越受关注和应用[1]。髓内系统的螺旋刀片具有加压和抗旋转两种作用，在打入过程中螺旋刀片压紧松质骨，提高松质骨密度及螺旋刀片稳定性，螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，适用各种类型的股骨转子间骨折，尤其是骨质疏松的转子间骨折。螺旋刀片对周围骨质进行性加压夯实，增加了钉的把持力，避免了对股骨颈内骨质的切割。对于不稳定的股骨转子间骨折，Gamma或PFNA等髓内固定疗效明显优于DHS等髓外固定，可以减少髋内翻、股骨头切割、退钉等并发症，尤其是合并有后内侧或大粗隆区的3、4部分骨折及骨质疏松病例[2]。

内固定术中骨折复位的注意点：⑴通过患肢纵向牵引，轻度内旋内收及调整患肢内收外展，绝大多数患肢获得满意复位，但有小部分患者仍无法获得理想复位，出现内翻、向前、向后成角和旋转移位。若一次不能复位，可放松患肢后重新复位，移位最好在术前纠正，术前实在不能纠正或纠正不满意，可借用术中切口用骨膜剥离器顶骨折块，或借助C臂机透视定位用斯氏针顶骨折块复位。本组曾有2例术前复位困难，分别用骨膜剥离器及斯氏针术中完成复位。⑵骨折复位也应适可而止，下肢骨折复位强调纠正短缩，恢复肢体长度，恢复骨折块间的对位及力线关系即可。转子间骨折复位不满意往往与牵引力不足有关，对不稳定的粉碎性转子间复杂骨折，恢复颈干角，纠正旋转畸形，骨折内侧壁与后外侧壁有效接触即可达到复位目的。⑶当螺旋刀片进入股骨颈后，在锁紧前需要放松牵引的下肢，利于螺旋刀片旋紧时转子间骨折起到一定的加压作用，减少骨不连的风险。

围手术期注意点：⑴做好围手术期风险评估，如心肺功能、肾功能、脑梗塞、深静脉血栓、肺部感染等并发症的评估，一旦发生以上情况，预后常不佳。预防并发症的发生尤为重要，术前对高血压、糖尿病患者、骨折或手术引起的疼痛及时合理处理，老年人往往合并内科疾病，故在完善检查后，作好手术、麻醉能否耐受评估，应同患者及家属沟通手术风险尤其重要。术前血压控制平稳；糖尿病患者血糖胰岛素控制平稳在6.1～8.5 mmol/L。肺部感染患者应用抗生素控制感染，术后进食半卧位或坐位，预防呛咳误吸入肺部。同时进行术后疼痛的处理，心肺功能的保护，预防深静脉血栓、尿路感染等并发症。⑵虽然GammaIII型应用多种类型股骨转子间骨折，但股骨髓腔过小或股骨过于弯曲病例应引起注意，避免主钉插入困难或引起股骨骨折，在术前拍片中应测量髓腔大小，应常规备用扩髓器，以防主钉插入困难时予以扩髓。髓腔小于9 mm应慎用GammaIII型，或改用其他内固定材料。⑶术前、术后贫血应引起重视，本组病例术中出血（100±50）mL，术后输血共48例，输红细胞2～4 U不等。隐性失血不容忽视，与术前贫血、创口局部渗血或皮下血肿、患者年龄大骨髓造血功能差、术后抗凝药物的使用、术中扩髓等有关，术后常规血红蛋白监测很有必要。

[1]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture;Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51A:737-755.

[2]宋肖丹,傅安.微创PFNA治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].浙江创伤外科,2012,17(4):520-521.