纤维乳管镜在乳头溢液疾病中的诊治体会

胡 康，李 艳，赵洪远，孙素红，程晓明

(遵义医学院附属医院 甲状腺乳腺外科，贵州 遵义 563099)

乳头溢液在乳腺疾病患者中发病率并不低，特别是血性溢液，往往对患者造成较大的恐慌及心理压力，临床上对其诊断及治疗较棘手，我科自2010年引入乳管镜检查系统，对此类疾病的判断有了一个较为直接的办法，现将诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 39例女性患者，年龄16～80岁，中位年龄41岁。病程1d～3年。溢液合并肿块或辅助检查阳性者共14例。溢液呈单侧单孔33例，单侧双孔1例，单侧多孔2例，双侧单孔3例。血样溢液19例，咖啡色、黄色、棕色、浆液性溢液共20例。

1.2 检查方法 患者取坐位，扶手靠背，取舒适姿势。常规消毒铺巾，按压乳房四周，确认溢液乳管大概方向并确定溢液乳孔位置，以扩张针逐步扩张溢液乳管，扩张至检查镜直径大小即8#扩张针后，即可进行检查。镜检时以左手固定乳头并调整方向，右手执镜并推注生理盐水，冲洗乳管内溢液保持镜头清晰，以利观察及采集图片。进镜后注意观察乳管形状、色泽、分泌物、新生物及其大小、形状、表面情况、颜色等，左手调整乳头方向以适应乳管镜的前进。观察并以乳头为中心视为一个钟面，以具体钟点定位并在体表标记病变或新生物位置，记录乳管腔内性状、色泽、新生物边界等信息。

2 结果

39例患者均完成检查。乳管镜进镜深度10～60mm。经乳管镜检查诊断乳管内乳头状瘤31例，乳管炎4例，考虑或倾向于导管内癌或浸润癌4例。其中32例进一步接受手术治疗，病理检查提示乳管内乳头状瘤19例，乳腺增生症伴导管扩张8例，浆细胞性乳腺炎1例；局部恶变和导管内癌3例，浸润性导管癌1例，根据病理结果进行相应治疗。

检查过程中1例患者出现面色苍白、意识消失数秒钟，休息并对症处理后恢复，未出现后遗症。2例患者疼痛剧烈，中途休息调整后勉强完成检查。1例患者检查后出现乳晕及周围区域局部红肿等感染征象，对症处理后好转。1例考虑乳头状瘤患者检查完成出镜时溢液乳管排出数枚芝麻样小结节，交与患者，未进一步处理，考虑为脱落的乳管内乳头状瘤。

32例患者随诊3～26月，无相同症状发生，未出现同侧乳腺病变。

3 讨论

乳头溢液是乳腺疾病较常见的症状，分为生理性及病理性溢液。病理性乳头溢液发生率为3%～7.4%(5%)，位列乳腺病症第3位[1]。性状多为血性、浆液性、水样、乳汁样、脓性等。血性溢液患者中96%为乳管内占位性病变引起[2]。主要有乳管内乳头状瘤、导管内癌或浸润癌、浆细胞性乳腺炎、乳腺增生症等。本组病例以乳管内乳头状瘤最为多见，与溢液形成疾病占比相符[3]。

目前对于无法触及肿块的乳头溢液患者，手术成功的关键是病灶的准确定位[4]。而病灶的准确定位是避免漏诊的有效方法[5]。乳管镜检查可提供最大限度的定位参考。乳管镜检查系统出现以前，临床上常进行经验性切除，或注射美兰引导，或采用乳管造影确定病变部位，常致切除范围广，术后乳腺变形。纤维乳管镜的临床应用，使乳头溢液病人的临床诊断从间接检查进入到直接检查。乳管内病变得以在直视下观察，能较精确的定位病变部位，使完整切除病灶并保留更多腺体成为可能，达到治疗疾病和保持美容的统一。

20世纪80年代末日本学者冈崎亮(Okazaki)等与藤仓(Fujikura)株式会社研制的乳管镜镜体为半硬性管道，检查时弯曲角度有一定限制，对于走形复杂的树枝状乳管可能无法全部观察。文献提示对于远端或末端乳管的病变有时无能为力，较易遗漏末梢乳管内病变，而末梢乳管内病变多为乳管内乳头状瘤病或乳管内癌，遗漏后果较为严重。本组病例中，有病例检查深度达60mm，提示检查顺利者可以深入远端乳管，观察到更深处的病变。前提即乳管近端未被阻塞，若乳管被新生物阻塞，则可能漏诊远端存在的同时性病变。对于这部分病例，扩大切除相应乳段范围，可达到治疗目的。我们认为，对于哺乳次数较多或哺乳期较长的患者，乳管镜检查较易完成，而年龄较大患者更易成功。乳管镜检查的禁忌症为，严重高血压病、严重冠心病(尤其近半年内发生心肌梗塞)、严重心肺功能不全、精神病患者及精神过度紧张不合作者[6]。本组中3例患者出现明显不适，1例出现感染表现，并发症发生率较高。其中1例30岁患者出现晕厥并意识丧失，可能系检查过程中剧烈疼痛所致。另1例80岁患者，哺乳频繁，乳管宽，检查顺利，时间短，未出现不适。乳管镜检查较易出现并发症，其顺利进行与患者的哺乳次数及时间呈正相关。文献报告中较少提及乳管镜检查的全身并发症，估计与病例选择以及报告偏倚有关[7]。检查前注意选择病例，排除禁忌症，有利于操作顺利完成。

本组病例中，经乳管镜检查考虑乳管内乳头状瘤31例，27例行手术，术后病理检查提示乳管内乳头状瘤19例，符合率为70.37%，较文献报道[8]低，考虑可能为操作过程中或手术后取材瘤体脱落有关。

另13例术后病理提示乳腺增生症伴导管扩张8例，浆细胞性乳腺炎1例；局部恶变或导管内癌3例，浸润性导管癌1例。提示乳管镜的直视检查对于导管内病变有较好的定性及定位作用，对于临床治疗的指导意义较大。

综上所述，乳管镜检查对于乳头溢液患者的疾病判断具有直观、准确的优点，为临床治疗提供了较好的帮助，值得推广。而检查前注意排除禁忌，熟悉操作的步骤和细节，慎重标记病变位置和范围，可达到检查效果的最大化。

[参考文献]

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[5] 刘慧民,王金洪.乳管镜协助硬膜外麻醉导管引导定位切除乳管内病变[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):362-363.

[6] 蒋宏传．乳管镜检查在乳头溢液性疾病中的应用[J].中国实用外科杂志，2005,25(2):74-75．

[7] 马宁,李海平,胡崇珠.纤维乳管镜临床应用中的问题与争议[J].医学与哲学,2012,33(2):70-71.

[8] 马步云, 吕青, 许瑞华, 等. 乳头溢液的超声与纤维乳管镜对比研究[J].中国超声医学杂志, 2005,21(7):500.