支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)的护理配合

王 苹 周泽云

·护理园地·

支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)的护理配合

Nursing cooperation with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

王 苹 周泽云

超声支气管镜检查； 经支气管针吸活检； 淋巴结穿刺； 护理配合

支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA) 是利用具有超声波功能的支气管镜，通过超声波图像来确认淋巴结，用专门的抽吸式活检针进行穿刺来提取检查标本。EBUS-TBNA主要用于明确支气管黏膜下或管外病变性质，并对肺癌的TNM分期有重要作用[1]。我科是国内较早开展EBUS-TBNA的单位，并在护理配合方面积累了丰富的临床经验，现报道如下。

一、临床资料

2013年3月至2014年4月，本科室完成EBUS-TBNA检查48例，其中男28例，女20例，年龄21～71岁，平均年龄45岁。

二、护理配合

1.术前准备

(1)器械准备：日本OLYMPUS公司超声光纤电子支气管镜(OLYMPUS BF TYPE UC260FOL8)一台， 小型超声內镜图像处理装置IU-C2000，一次性使用吸引活检针(OLYMPUS NA-201SX-4021/4022)，水囊1个，注射用水1支，咬口1个，滤纸1×2 cm大小2～4张，酒精纱布3～5块，20 ml注射器1个。超声支气管镜消毒灭菌、冲洗后备用，将水囊安装于前端部的超声探头上，注入注射用水的同时，清除水囊尖段气泡，并确认无渗漏；检查无菌包装是否破损，确认有效期后安装一次性接头活检阀，调节穿刺针伸出鞘管适当位置，负压吸引注射器抽吸负压备用；检查电源、负压吸引装置，连接超声纤维支气管镜和彩色多普勒超声主机。

(2)患者准备：①术前检查：再次确认心电图、乙肝、凝血、增强CT、支气管镜常规检查，了解气道、周围血管情况;②心理护理: 由于患者对此项有创操作缺乏了解，易产生紧张、恐惧和焦虑心理，因此有必要进行术前沟通, 说明检查的目的、意义，介绍操作过程、配合要点;③要求患者术前4 h完全禁食，术前2 h禁水，以减少误吸机率;④了解患者疾病史和支气管镜检查结果，预先针对患者基础疾病作相应处理；⑤使用3%盐酸氯普鲁卡因5 ml行咽喉部雾化吸入麻醉，建立常规静脉通道;术前30 min，肌注阿托品0.5 mg；术前5 min时，肌注咪达唑仑5 mg和哌替啶50～100 mg。 因患者多合并呼吸系统疾病，故其剂量使用应灵活掌握，术中特别关注生命体征变化;⑥采取仰卧位，颈部垫软枕，头颈部尽量过伸，遮盖患者眼睛，避免內镜的冷光源刺激眼睛以及操作时液体进入眼睛，采用经口进入气道。适宜的体位对顺利实施内镜检查术极为重要;⑦如有活动假牙应先取下。

2.术中配合

(1)患者护理配合：再次术前沟通，嘱患者平静呼吸，全身放松，配合检查；予鼻导管吸氧，2 L/min，连接监护仪，监测脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度。肌肉注射麻醉药物诱导成功后，固定好咬嘴，支气管超声内镜经咬嘴孔插入，由于声门处较为敏感、操作时间较长，故在声门处予2%利多卡因局部麻醉后进入气道，进入后在隆突和气管壁等处再次予2%利多卡因雾状喷洒麻醉后，适度膨胀水囊(注射用水约0.3 ml，生理盐水易形成结晶堵塞水囊注水通道多不采用)直至在內镜屏幕的右下方可见水囊，接着按CT提示的目标病灶观察获取淋巴结图像。操作过程中固定好牙垫位置, 如发现牙垫移位或脱出, 及时调整。术中护士及助手除配合医师检查外，需始终监测患者各项生命体征变化情况。

(2)操作配合：操作医师定位淋巴结图像后，助手固定镜身。确保穿刺针处于安全状态并锁定后，取下活检帽，护士将吸引活检针插入內镜，连接专用活检阀，固定连接卡锁，直视下调节好鞘管，从钳道内伸出部分针鞘，超声再次确认后，调节穿刺针深度，并注意预留空隙，避免穿刺过深刺及周围血管或脏器，固定针芯调节器，操作医师垂直于支气管壁方向刺入病灶，拔出探针5 mm，缓慢前推活检针，检查EBUS图像并进行穿刺，针芯捅开针头内管壁组织后，然后拔出针芯，连接负压吸引注射器，打开负压阀门，在EBUS图像观察下反复穿刺10～20次，穿刺完成后关闭负压阀门，将针尖完全退回鞘管，再次固定针芯调节器，确保针芯完全收回到鞘管中，拔出穿刺针。

3. 标本处理：迅速取出穿刺针，应用探针插入吸引活检针中推出组织条，将标本推送至载玻片上，用镊子拿起组织标本，放在滤纸上，放入4%甲醛液标本瓶内固定；将另一载玻片放置在留有组织载玻片上，按压标本在两载玻片间铺开后，用95%乙醇固定；用生理盐水清洗穿刺针并收集在酒精细胞固定液中用于细胞学检查，立即送检。

4.术后护理：术后卧床休息，需继续观察意识等生命征及咯血情况。嘱患者术后2 h饮水无呛咳后进食。术后2 h内，对患者病房进行巡视，观察、记录患者生命体征情况。

三、护理体会

1.无菌操作要求：严格无菌操作，超声支气管镜灭菌处理。因穿刺针深入组织内抽吸，为避免出现穿刺相关性感染，需特别注意保持穿刺针无菌，每针穿刺后均需冲洗针道，酒精纱布擦拭血迹并消毒。

2.穿刺内镜保护质控：穿刺针送入内镜之前，内镜的上下角度控制旋钮应处于自然位，内镜处于伸直位；针尖切记先收回鞘管内，将针芯滑动把手调节杆处于锁定位，才能插入内镜；待直视下选好位置后，固定连接卡锁，切记确认鞘管调节旋钮已拧紧，否则易损坏内镜钳道；活检结束从内镜拔出时，也必须将穿刺针完全收回鞘管内，同时锁定针芯滑动把手调节杆，以防损伤气管和内镜。如果在抽吸时发现穿刺针导管里有血，提示可能刺入了纵膈内的血管，此时应提醒操作医师，或将穿刺针拔出，重新选择穿刺点。行第二针穿刺时容易忽略以上操作要点，可能导致内镜损伤，我科在此项检查开展早期，曾两次均因穿刺针刺破内镜管壁而导致内镜损伤，增加维修费用并影响内镜使用寿命。因此，需特别注意。

3.穿刺质量质控：穿刺针应尽可能以与气道壁垂直的角度透过气道壁，因为斜的穿刺角度易偏离病灶，而且易被上下的软骨卡住，导致穿刺针难以穿过气道壁或针孔被软骨堵塞，难以获取标本。操作者左手在活检孔处将穿刺针的连接卡锁固定在支气管镜上，右手以一定的恒力将支气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁。

4.标本处理质控：穿刺完成后组织条收集于滤纸上，稍干放入盛有少量稀甲醛标本瓶，减少直接浸泡于甲醛时标本损失；标本采集后及时送检可提高阳性率。

5.常见并发症处置：①呼吸困难：常见于气管内操作时间过长，水囊充盈阻塞管腔等原因，建议首先气管内操作时间不宜过长，适量使用镇静等措施减少患者反应；其次，水囊内注水应逐步增加，探测支气管淋巴结时，水囊充盈度不宜过大，监测患者反应情况及氧饱和度波动变化，并及时处置；②出血: 穿刺完成后患者均有少量出血，大部分出血可因自体组织压迫而止血，一般不需特殊处理；中等量出血可经內镜予0.02﹪去甲肾上腺素局部止血，但需注意药物吸收后出现血压升高，出血增加等不良反应，必要时(如高血压等基础疾病患者)换用凝血酶局部止血；若有大出血情况，立即行气管插管术，保持气道通畅，导管气囊局部压迫穿刺部位，并静脉予止血药及对症处理。

EBUS-TBNA是近年来新的微创诊断技术，尤其适用于位处肺门旁和纵隔的小淋巴结穿刺，避免了纵隔镜或开胸淋巴结活检给患者带来的风险和痛苦[2-3]。此项技术对于肺门旁、纵膈淋巴结的良恶性判断及原发性支气管肺癌的精确分期具有很高的临床价值[4-5]。该操作除需要呼吸内科医生准确的把握适应证、及熟练的內镜操作以外，还需要护理人员术前完善的准备、术中良好的配合以及术后精心的护理，方可提高活检成功率，并尽可能降低操作风险和并发症。

1 Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(6): 268-276.

2 Hwangbo B, Kim SK, Lee HS, et al. Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integrated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer[J]. Chest, 2009, 135(5): 1280- 1287.

3 Szlubowski A, Kuzdza J, Koodziej M, et al. Endobronchial ultrasound- guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 35(2): 332-335.

4 Szlubowski A, Kuzdza J, Koodziej M, et al. Nine year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82: 1185- 1189.

5 Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 118(5): 894-899.

(本文编辑：王亚南)

王 苹，周泽云. 支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)的护理配合[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 601-602.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.034

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸科

周泽云，Email: zizhu05@126.com

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2014-08-03)