脑卒中院前延迟健康教育的研究进展

杨 柳综述， 赵秋利， 杨 丽审校

近些年，脑卒中的高危人群逐渐增多，预防教育研究已经成为一项重要课题，并且具有重要的实际意义。据“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国人民死亡原因的第1位，每年用于此项防治的费用约200亿元人民币。尽管脑卒中早期治疗的益处很明显，但是由于求治延迟，只有少数患者在最佳时间段内获得治疗。在减少院前延迟时间的探索上，许多研究都已表明健康教育尤为重要，已成为当前脑卒中防治工作的一项重要战略任务［1］。相关研究国外开展的相对较早，目前已有一些学者进行了干预性的实验研究，并且表明健康教育的干预组比对照组脑卒中知识掌握的更好，能及时拨打急救电话，有效减少院前延迟时间，更快到达医院进行治疗［2，3］;国内学者也已经认识到健康教育对于减少院前延迟的重要性，并进行过一些健康教育的相关研究，其大多只是从延迟原因分析到提出相应对策，表明健康教育可以减少院前延迟时间，进一步降低致残以及死亡的危险，但健康教育方案都较笼统，由于具体操作性和可实施性不强，尚未广泛推广应用［4，5］。

尽管健康教育的相关研究取得一些成果，但实际的效果并不理想，形势依然很严峻。我国“十一五”期间，卒中登记数据库(China National Stroke Registry，CNSR)的研究数据显示，急性缺血性卒中患者中只有16%在发病3 h内到达医院，那么还有84%的患者得不到及时的治疗［6］。近年我国的一项对6102例脑卒中患者的大型调查研究表明，院前延迟时间的中位数为15 h(时间范围为2.8～51 h)［7］;美国近年的调查也显示，脑卒中患者中只有23%在发病3 h内到达医院进行救治，且脑卒中死亡率仍在34/10万［8］。这些结果十分令人担忧，进一步加强对脑卒中院前延迟健康教育的相关研究已经迫在眉睫，期待着早日开发出系统、规范、经济有效、符合我国国情的切实可行、且可推广使用的应用于脑卒中高危者的院前延迟社区综合健康教育方案。以此缩短脑卒中高危者的院前延迟时间，从而降低脑卒中患者的死亡率和致残率。本文对近年来国内外开展的脑卒中院前延迟健康教育进行总结，为建立符合我国国情合理可行的健康教育模式提供依据。

1 相关概念

1.1 院前延迟［9～13］

院前延迟是就医延迟的一个阶段。目前，国内大部分研究将就医延迟定义为患者出现症状至接受有效治疗的这段时间，它包括3个部分:第1部分，患者延迟(Patient Delay，PD):从患者察觉到症状至决定去医院的时间;第2部分，转运延迟(Transportation Delay，TD):患者从决定就医至到达指定医院的时间;第3部分，院内延迟(Hospital Delay，HD):从患者到达医院门口至开始溶栓的时问。院前延迟(Pre-hospital Delay，PHD)是指从患者出现症状至到达指定医院急诊或门诊的时间，即“患者延迟”和“转运延迟”所耗费时间的总和。

1.2 健康教育［14］

其形成和发展已有200多年的历史，尤其近20～30年间发展尤为迅速。健康教育的定义虽然很多，但其共同点都认为是以教育为主的、有计划地改变不良行为的过程;健康教育的实用定义是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体或群体改变不良行为和建立健康行为为目标，以促进健康为目的所进行的系列活动及其过程。国内有人将其概括为“知、信、行”的改变。健康教育具有双向性，在教育活动中需要教育者和被教育者共同参与;并且健康教育很注重效果评价，重点关注人们养成良好的行为和生活方式，而不仅仅关注教育对象掌握了多少知识。

1.3 脑卒中高危者［1，4，5］

国内外相关研究认为脑卒中高危者是指具有脑卒中高危险因素的人群，这些危险因素包括病理及生理因素，如高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、颈动脉狭窄、年龄＞50岁，脑卒中家族史等，以及生活方式，如吸烟、酗酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼等。根据我国2012年卫生部颁发的《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法(试行)》，该办法将具有以下3个及以上危险因素的人群视为脑卒中的极高危者，其危险因素为，高血压病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降压药;房颤和心瓣膜病;吸烟;血脂异常或未知;糖尿病;很少进行体育运动;肥胖(BMI≥26 kg/m2);有卒中家族史。

2 国内外针对一般人群的脑卒中院前延迟健康教育的研究进展

2.1 国外研究进展

查阅国外相关文献表明，国外对脑卒中院前延迟健康教育的研究相对较早，已有一些学者对此进行了实验干预的研究，并提出了一些较为具体的健康教育方案。

2.1.1 健康教育对象 在健康教育的实验干预研究中，多数选择社区人群为研究对象，如 Pontes-Neto等［2］研究都是以社区人群作为健康干预的对象进行的实验研究，并取得一定的效果。

2.1.2 健康教育内容及形式 主要为借助媒体宣传和公众教育项目、建立卒中小组和卒中方案、规范救护车的使用和在紧急情况下的应对方式等，对社区人群进行有关脑卒中知识、态度、行为方面的健康教育［2，3，15］。如 Janine 等［3］在2006～2007年进行了一项当出现脑卒中症状而选择拨打急救电话时多媒体手段起到重要作用的研究。他们制作了一个关于脑卒中症状(FAST)的宣传动画(F for Face drooping，A for Arm weakness，S for Speech slurred，and T for Time to call 9-1-1)，并将其用于实验地区的各种媒体上(如电视、广播、汽车广告、商品标签等)，匹配地区不做多媒体宣传，对实验地区进行3个阶段的干预，约1 y的时间(2006年10月～2007年6月)，对干预后两地区的人群进行电话抽样调查。结果显示，实验地区的人知晓脑卒中症状及出现脑卒中症状时及时拨打急救电话的比率明显要高于匹配地区;Pontes-Neto等［2］在巴西的一个社区进行了对于脑卒中意识的研究，研究显示了脑卒中相关知识的缺乏会严重影响到脑卒中的防治，部分人群由于不能正确识别脑卒中早期症状而造成严重的病情延误。因此，通过公共卫生活动增强人们的相关知识，对脑卒中及其他心血管事件都具有非常重要的意义;Foell等［16］通过分析得出，由健康专家组成的卒中症状和体征小组，通过FAST的3 min动画对公众进行教育和咨询，要求参与者接受90 min的培训课程，然后通过干预前、培训课程结束时及结束后3 m随访的比较，结果表明，受过教育的人群能够更好的识别脑卒中的症状和体征，并能及时的拨打急救电话;Conley等［15］对中学生及他们的父母，开发并实施了一种多民族的健康教育干预，目的是增加脑卒中的相关知识。利用社会认知理论来指导课程的发展。对中学生实施每年4次1 h的课程，同时布置家庭作业并要求和父母一同完成，共进行3 y。在干预前、干预结束时、结束后3 m及结束后1 y进行测试，结果表明，中学生及其父母在脑卒中的症状的识别，脑卒中的治疗以及目击脑卒中时拨打911的意向方面，都有显著的提高。但是，通过家庭作业向中学生的父母传播脑卒中知识是不是有效的措施还有待于进一步的研究。

2.1.3 健康教育的随访频率及时间 以往的研究多倾向于在健康教育前后做两次比较，近期的设计采用多个不同时间点比较的较多，该方法能够使研究更严谨，研究结果更有说服力［3，15～17］，并且现有的健康教育的随访时间一般在1～ 4 y［3，15，17，18］。Foell等的研究，是在健康干预前后以及结束后3 m对具有脑卒中症状体征知识的掌握程度进行比较，结果，干预前后的比较没有统计学差异，但结束后3 m与干预前相比较存在统计学差异，并提出应进行更长时间随访的结论［16］。脑卒中的发病率约为200/10万，要想看到人们发生脑卒中或目击脑卒中时的行为改变，时间越长得到的结果就越可靠。

2.1.4 评价指标及效果 多采用自制问卷或量表，利用调查问卷或量表对社区人群的脑卒中知识、及时就医的重要性以及态度、行为等方面进行比较客观的评价。以往的文献多采用自设问卷对人群进行调查，由于不同的研究中对同一概念在含义的理解上存在差异，且信效度不能确定，所以文献之间的可比性不强［15，18～22］。如 Conley等使用自设问卷的方式对研究对象中学生及其父母在脑卒中症状识别，脑卒中治疗以及目击脑卒中时拨打911意向等方面进行评价，使其掌握脑卒中知识，了解脑卒中早期症状，减少院前延迟时间，有效的防治脑卒中［15］，但此问卷受到研究对象及地理位置等限制，不具有普遍使用的意义。Wall等［22］使用以识别脑卒中常见症状为主的FAST教育素材，对3500例脑卒中患者进行回顾性图表调查，开发了FAST行为量表，用于测量人们通过面部、肢体、语言方面的障碍识别脑卒中及发生脑卒中时及时拨打急救电话的能力，并将其作为评价工具进行研究。在对量表进行验证的过程中，作者发现FAST量表中的信息能够区别出88.9%的脑卒中或暂短性脑缺血发作(TIA)患者，但尚未推广，仍需进一步的实证研究。制定信度和效度较高的量表，对院前延迟行为进行评价也是进一步探索和研究的方向［20，21］。

综上所述，国外学者已经认识到脑卒中院前延迟健康教育的重要性，而且已有一些相关的干预性研究，在脑卒中院前延迟健康教育方案的构建及评价工具的完善上，都取得了一定的成果，值得我们参考和借鉴，但是由于存在着地理位置和文化差异等因素，很难直接为我所用。另外，国外的脑卒中院前延迟健康教育绝大多数是针对社区人群进行的公众教育，而实际效果并不理想，专家们已经意识到对脑卒中高危者进行健康教育更有意义。

2.2 国内研究进展

目前国内有关脑卒中院前延迟健康教育的研究有如下特点［5，22～27］:(1)虽然众多研究都认识到院前延迟的健康教育能有效减少院前延迟时间，对脑卒中的治疗及预后有重要意义［24～27］。(2)但大都只是简单的提到院前延迟的健康教育或对策，内容比较宽泛，尚缺乏具体可行的健康教育方案［5，23］。(3)这些研究中尚缺少对健康教育效果进行具体量化的评价［5，23］。如张莉等在“脑卒中患者就诊时间延迟的原因分析及对策”的研究中指出脑卒中患者早期治疗的重要性，并提出一些对策，即充分发挥社区功能建立老年人健康档案，定期发放宣传单、制作板报等;做好基础教育提倡养成良好的生活习惯;针对不同文化层次的人进行个体化健康教育;充分利用电视、报刊、杂志等媒体的宣传作用扩大健康教育的范围［23］。只有在2013年发表的首都医科大学北京天坛医院神经科的陈胜云等［28］，对北京两个社区的人群进行了一项脑卒中院前延迟的综合健康教育的实验研究，以对干预组的居民发放手册及对居民和社区医务人员及急救人员进行讲座和培训的形式，通过评价发病后的院前延迟时间和3 h内达到医院的人群比例作为评价指标，每年1次随访，共用3 y的时间，结果院前延迟时间及3 h内达到医院的人群比例，干预组比对照组都有显著改善。但由于健康教育方法单一，且缺乏具体的实施过程，使用起来效果并不理想，难以进一步推广应用。

3 国内外脑卒中高危者健康教育的研究进展

据笔者查阅的有关文献来看，对于脑卒中高危者的研究国内外相似，大多数学者都已认识到对高危者进行健康教育在防治脑卒中具有其重要意义，但专门针对高危者进行健康教育干预的研究还很少，尚未见到有关针对脑卒中高危者的具体、可行、有效的健康教育方案的报道。如国内叶小梅［5］的“社区脑卒中高危人群健康教育分析”的研究重点关注的是脑卒中高危人群健康教育的意义，尚未涉及到具体可行的实施方案。赵春燕，岳秀红等［29］在“脑卒中患者及高危人群的健康教育”的研究中，虽然指出针对脑卒中患者及高危者可利用现有资源开展形式多样的宣传方式进行预防脑卒中的健康教育，但仍然缺少具体可行有针对性的健康教育方案。国外学者Willey等［6］的研究显示，对于脑卒中预警症状及危险因素相应知识的缺乏在高危人群中体现的更为显著，因此，对高危人群进行文化调整和持续的健康教育活动就显得尤为重要。美国心脏病学会卒中委员会的科学声明［1］中也指出，由于以社区为基础的公众教育未能缩短求治延迟时间，进一步的研究应着重于对高危人群的干预。因为高危者比一般人群对卒中预防知识的需求大，发病的几率和风险高，因此对学习的重视程度和积极性较一般人群高，会受到很好的效果。另外美国在“停止卒中行动”［30］中指出，教育对象应该是具有卒中危险因素的高危者及其家人和照料者。一项研究［1］显示，在拨打卒中急救电话的人中有60%以上是患者亲属，18%是雇佣的护工，由此可见，高危者的亲属和护工也应和高危者一起接受卒中教育。对脑卒中高危者和其家属开展脑卒中院前延迟预防健康教育的目的是，通过这种方式进一步的减少患者的院前延迟时间，在最佳治疗时间内获得救治，有效的降低致残及死亡的危险。同时应该多注重对脑卒中高危者一级预防的健康教育，主要涉及到控制脑卒中高危险因素及提高预警症状知识的研究。

4 思考及展望

脑卒中是一种发病急、病情重，需要尽快到达医院救治的疾病。因此，脑卒中高危者院前延迟的健康教育有其十分重要的意义。它不仅可以使被教育者知晓脑卒中的基础知识，使他们在发病第一时间警觉症状并及时应对，如及时拨打急救电话及正确选择医院等，而且更多的是让他们知道发病后及时就医的重要性，即及时就医能使患者在发病后获得有效救治，最大限度的降低脑卒中致残以及死亡的危险，从而进一步节省医疗费用的支出，减轻个人、家庭和社会的负担。今后应将研究重点放在脑卒中院前延迟健康教育方案的构建上，使其具有科学性、有效性、可以普遍推广使用，将有其重大意义。

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