桥本氏脑病2例报告

孙 妍， 张飞飞， 董功巧

桥本氏脑病(HE)是指自身免疫性甲状腺疾病、伴有抗甲状腺抗体增高、对激素敏感的脑病。由于HE临床表现多样，影像学、脑电图及脑脊液检查的非特异性和不典型性，加之临床医生对本病的认识不足，故诊断率低，极易误诊。现将本院收治的2例桥本氏脑病患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

病例1:女性，16岁，学生。因头晕、头痛、视物模糊1 m于2012年2月29日入院。患者于1 m前出现头晕、头痛，为双颞顶部持续性隐痛，伴视物模糊，无恶心、呕吐，无抽搐及意识不清，无肢体活动障碍。既往2011年11月在北京同仁医院行右侧甲状腺癌切除术，术后行I131治疗，口服甲状腺素片1.5 mg 1/d。2012年1月6日查甲状腺系列:促甲状腺素TSH 31.41 uIU/ml(正常值0.35 ～5.5)，游离 T4、游离 T3、总T4、总T3均正常，抗甲状腺球蛋白抗体271 IU/ml(正常值0～40)，抗甲状腺过氧化物酶抗体115 IU/ml(正常值0～35)。入院查体:生命体征平稳，神清合作，心肺腹无异常。神经系统查体:高级皮质功能检查正常，双眼视力减退，视野不规则缺损，眼底视乳头水肿，眼底出血。余脑神经(－)。四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(－)。颈抵抗，克氏征、布氏征阴性。入院后行腰椎穿刺术，测脑脊液压力290 mmH2O，查脑脊液常规和生化正常，脑脊液病毒抗体阴性。查血常规、生化系列、血传均正常，心电图、胸片未见异常。查头部CT、头部MRI及DWI均未见异常。头部MRV提示双侧横窦狭窄。行全脑血管造影术未见异常。脑电图中度异常，基本节律4～7次/sθ波，间有少量α波，可见阵发性、节律性4～6次/sθ波及3～3.5次/s复型 δ波。PET/CT未见明显转移。入院后给予脱水、营养神经及对症治疗后，患者头晕、头痛、视物模糊等症状无好转，复查甲状腺系列:促甲状腺素、游离T4、游离T3、总T4、总T3均正常，抗甲状腺球蛋白抗体1287 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体559 IU/ml。结合患者病史及甲状腺系列检查结果诊断为桥本氏脑病，因患者年龄偏小，体型偏肥胖，综合考虑不宜使用激素，给予4个疗程丙种球蛋白冲击治疗后患者头痛、视物不清症状缓解，眼底视乳头水肿消失，复查脑电图轻度异常。随访1 y无复发。

病例2:女性，54岁，农民。主因四肢无力、厌食1 m，加重伴认知功能障碍0.5 m于2012年11月1日入院。患者于入院前1 m行甲状腺腺瘤切除术，以后逐渐出现全身乏力、厌食，入院前0.5 m出现沉默不语、四肢活动差，逐渐拒绝进食，伴认知功能障碍、睡眠增多，曾在精神病院住院诊断为抑郁症，治疗后无好转。既往有慢性胃炎病史。入院查体:体温37.8℃，血压120/70 mmHg。昏睡状态，贫血貌，两肺呼吸音清晰，心率72次/min，律齐。腹软，肝脾未触及。神经系统查体:高级皮质功能检查不能配合，脑神经查体不配合，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。眼底视乳头无水肿。四肢肌力1～2级，肌张力减低，四肢腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。颈抵抗，克氏征、布氏征阴性。入院后查血常规白细胞 3.62 ×109/L，中性粒细胞 61.4%，红细胞 1.59 ×1012/L，血红蛋白66 g/L，血小板130×109/L。血糖、血脂、肾功能、电解质、二氧化碳结合力正常。肝功能总蛋白41.5 g/L，白蛋白 25.7 g/L，余正常。血沉 13 mm/h。血免疫系列检查阴性。血传及肿瘤系列阴性。甲状旁腺激素正常。甲状腺系列:总 T3 40 ng/dl(正常值 70～170)，FT3 1.0 pg/ml(正常值1.5 ～4.1)，FT4、总 T4、TSH 均正常，抗甲状腺球蛋白抗体30 IU/ml(正常值0～40)，抗甲状腺过氧化物酶抗体198 IU/ml(正常值0～35)。骨髓象检查提示增生性贫血。腰穿检查脑脊液压力正常，常规和生化正常，抗酸染色及墨汁染色阴性，病毒抗体阴性，细胞学检查仅见1个淋巴细胞。寡克隆区带和IgG合成指数正常。胸片未见异常。心脏彩超:二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流。胸部CT:双侧胸腔积液。腹部超声:胆囊壁增厚，考虑慢性胆囊炎。心电图:ST-T改变。头部CT:左侧基底节区及丘脑多发腔隙性脑梗死。头部MRI:(1)双侧半卵圆中心、双侧侧脑室旁白质及胼胝体膝部大片状异常信号，考虑为脱髓鞘改变;(2)双侧额叶皮质下白质、左侧丘脑多发腔隙性脑梗死。胸腰段MRI:腰椎骨质增生。脑电图基本节律近消失，弥漫性2～3Hz δ波，为广泛重度异常脑电图。入院后给予营养支持、改善脑细胞代谢等治疗后患者病情无好转。以后结合患者手术史、甲状腺系列结果、脑电图和头部MRI表现，考虑为桥本氏脑病，给予甲强龙冲击治疗后患者意识转清，体温逐渐降至正常，进食好转，认知功能明显改善，肢体功能恢复良好，可在他人搀扶下行走，入院后1 m复查脑电图:全导广泛性4～6Hz慢波，左侧半球可见2～3 Hz δ波，为广泛中度异常脑电图。复查血常规、肝功能均正常。随访4 m患者生活自理，无复发。

2 讨论

1966年Brain等［1］报道1例40岁男性患者，主要表现为波动性意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作，此异常表现仅见于桥本氏甲状腺炎(HT)。提出HT可合并自体免疫性脑病，即桥本氏脑病(HE)。其发病机制尚不清楚，大多数学者认为是一种因自身免疫反应累及中枢神经系统而产生的疾病，可能有以下几种机制参与其发生［2］:(1)自身免疫机制介导的血管炎引起微血管破坏导致脑水肿或者脑部血液低灌注。(2)抗神经元抗体或抗α-烯醇化酶(NAE)抗体与甲状腺组织和中枢神经系统共有的抗原发生自身免疫反应而致病。(3)促甲状腺激素释放激素(TRH)的毒性效应致病。(4)与遗传因素有关。(5)为急性播散性脑脊髓膜炎(ADEM)的复发形式。其临床特点:(1)发病率为2.1/10万，成人及儿童均可患病。十几岁的儿童为高发期。成人以女性患者多见，平均年龄40岁，女∶男为4∶1［3］，性别比与HT相近。(2)临床表现:Kothbauer-Margreiter将其大致分为两个类型:①伴有局灶症状的卒中样发作型，起病较急;②进行性痴呆及精神症状型，起病相对缓慢。其中以意识障碍发生最频繁，可表现为意识水平和意识内容的改变。智能减退呈进行性加重或呈波动性。另外还可出现震颤、肌阵挛、癫痫发作、锥体外系症状以及小脑性共济失调等表现。(3)辅助检查:①脑电图呈轻度、重度广泛慢波，以θ或δ波多见。脑电图改变与病灶一致，还可见三相波、癫痫波。经类固醇治疗后脑电图可获改善。Henchey指出脑电图异常的改善较临床症状约晚2 w［2］。②CT及MRI出现异常者约46%，可见皮质和(或)皮质下改变，但为非特异性。③脑脊液压力可偏高，蛋白多轻中度增高，寡克隆带多为异常，少数患者淋巴细胞数轻度增多。近年有学者研究认为，CSF抗α-烯醇化酶抗体是HE重要的标志物。④甲状腺功能:甲状腺功能可低下或正常，少数亢进。血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(ATPO)和(或)抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)明显增高，可较正常高几倍到几百倍;抗促甲状腺激素(TSH)受体抗体可轻度增高;抗MBP抗体可为阳性。抗甲状腺抗体在HE中所起的作用目前尚存在很多争议，有学者研究发现，抗甲状腺抗体的水平与HE的临床过程一致，随临床症状的好转而滴度下降;但也有学者认为两者无相关性，激素并不能使抗体滴度降低，抗甲状腺抗体有可能仅仅是自身免疫反应的一个标志物。但多数学者认为，抗甲状腺抗体对诊断HE是重要的［4］。

本院2例患者均为女性，甲状腺手术后发病，脑电图以弥漫性慢波为主，抗甲状腺球蛋白抗体及/或抗甲状腺过氧化物酶抗体增高，与文献报道一致，说明上述两项指标可能对HE的诊断有特异性。例1以颅内压增高为主要表现，例2以认知功能障碍为主要表现。例1经丙种球蛋白冲击、例2经甲强龙冲击治疗后病情均好转。例2病程中出现发热，体温最高38.5℃，但未找到明确感染病灶，考虑可能与自身免疫机制介导产生的抗原抗体复合物激活产生致热源细胞，从而使体温升高有关［5］。应用激素后症状改善，体温亦降至正常。但甲状腺手术后导致HE的发病机制尚有待进一步研究和探讨。

本病无确切诊断标准，主要结合临床症状、抗甲状腺抗体、脑电图及影像学检查。对于中青年女性以抽搐、卒中样发作、精神异常、认知障碍及意识障碍发病者，在排除感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性疾病导致的脑病后，需考虑本病的可能。另外，当遇到难以解释的脑病时，即使无甲状腺疾病，也应及时化验抗甲状腺抗体，以免误诊。HE患者多数对糖皮质激素治疗效果良好，故早期诊断、早期治疗对改善患者的预后至关重要。

［1］Brain L，Jellinek EH，Ball K.Hashimoto’s disease and encephalopathy［J］.Lancet，1966，2:512.

［2］吴 江.神经病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2012.475.

［3］任中秀，张秀丽，吴 娜，等.桥本氏脑病1例报告［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13:85 －86.

［4］张俊湖.桥本氏脑病［J］.国际神经病学神经外科杂志，2007，34:154－155.

［5］刁丽梅，郑金瓯.桥本氏脑病的临床特点［J］.临床神经病学杂志，2012，25:263 －265.