Dynesys动态固定联合减压治疗腰椎退行性疾病的手术护理

徐爱君 蒋丽娜

Dynesys动态固定联合减压治疗腰椎退行性疾病的手术护理

徐爱君 蒋丽娜

腰椎退行性病变是腰椎自然退化的病理生理过程，当腰椎退变达到一定程度时就会引起临床症状，进入到疾病的范畴。其好发人群多为中老年人，随着人口老龄化的发展，其发病率逐年上升，已经成为影响中老年人工作和生活的主要疾病之一。Dynesys（动态中和固定系统，dynamic neutralization system）是一种新型治疗腰椎退变和不稳的非融合性动力稳定装置[1]。该系统可以保留椎间盘和关节突关节功能的完整性。维持或恢复节段间有益活动和改变运动节段的负荷传递方式，且对邻近节段无不利影响，更符合脊柱生理性稳定。我院应用Dynesys系统治疗腰椎退行性腰腿痛患者32例[2]，取得了满意临床疗效，现将围手术期手术护理总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008-03—2012-02收治的32例腰椎退行性疾病患者在后路减压的同时行Dynesys系统内固定术。其中男19例，女13例；年龄43～78（58±5）岁；体重指数18～24kg/m2，平均22kg/m2。所有患者均因腰痛或腰腿痛保守治疗3个月以上。其中腰椎间盘突出症10例（31.3%，L4～55例、L5～S13例、L3～42例），退行性腰椎管狭窄症14例（43.8%，单节段5例：L2～31例、L4～52例、L5～S12例；双节段9例：L2～42例、L3～53例、L4～S14例），I度退行性腰椎滑脱5例（15.6%，L4滑脱3例、L5滑脱2例），腰椎间盘突出症术后复发3例（9.4%，L4～52例、L5～S11例）。所有患者均有相应的腰椎硬膜囊、神经根受压体征和临床表现。术前均行正侧位和动力位X线片，腰椎CT、MRI检查和双能X线吸收测量法骨密度测定排除骨质疏松。全部患者均在俯卧位、全身麻醉下行后路手术，均顺利完成手术，手术效果较满意，均顺利出院。

1.2 手术方法 采用腰椎后正中切口，暴露术野。暴露后部脊柱结构后，根据术前制订的手术策略，沿棘突连线切开皮肤，剥离椎旁肌，充分显露两侧椎板、关节突关节、横突。进钉点较常规椎弓根螺钉进钉点偏外侧，保留关节突关节，于横突中线和上关节突交界点外展30°～35°置入椎弓根螺钉，并以C型臂X线机透视确认螺钉的准确位置。尽量选用大号螺钉，且螺钉根部应贴紧骨面，以保持弹性固定元件处于关节突关节同一平面或前方。部分咬除上、下椎板，扩大侧隐窝及骨性根管，保留外侧关节突关节。完成减压后仔细检查神经根的移动度，并探触椎间孔的容积，直到确认减压充分。在保持腰椎正常生理前凸位下，测量左右两侧上下椎弓根螺钉间距，按所测长度截取需要的椎间管状袖套长度。最后将聚对苯二甲酸乙酯（PET）绳索套入聚脂套管和上下椎弓根螺钉问，收紧PET绳索后用小螺钉锁牢。清点物品后，逐层缝合伤口，伤口内放置负压引流管。

1.3 结果 32例患者均顺利完成手术，23例（71.9%）患者行单节段Dynesys系统内固定术，9例（28.1%）行双节段Dynesys系统内固定术，共治疗41个节段。手术时间130～200min，平均160min；出血量400～1 500ml，平均600ml，无感染病例。

术后患者Oswestry功能障碍指数（KODI）评分、视觉模拟量表（VAS）评分、日本骨科学会（JOA）评分，均改善明显，运动功能正常。术前KODI评分为（69±13.6）%，术后末次随访为（28±16）%，差异有统计学意义（t=30.5，P＜0.01）。VAS评分术前为7.3±3.7，术后末次随访为3.5±2.2，差异有统计学意义（t=31.04，P＜0.01）。JOA评分术前为9±4，术后末次随访为25±5，差异有统计学意义（t=-39.16，P＜0.01）。患者住院8～16d，平均11d。

术后6个月，有2例女性患者，年龄50岁，诉有经常腰背酸胀不适等神经根刺激症状，服用肌松及镇痛药物能够缓解。末次随访时所有患者影像学检查均未见螺钉松动，绳索断裂或聚脂套管脱落等并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理干预 腰椎退行性疾病患者常伴有持续性腰腿疼痛，接受手术治疗的患者，常为术前长期保守治疗无效者，因此，普遍存在抑郁、焦虑及抵触情绪，对手术治疗信心不足。根据患者心理特点及每个人的具体情况，进行有针对性的沟通，增加患者配合度，降低其抵触情绪，非常重要。术前访视巡回护士于术前1d到病房访视患者，向患者和家属讲解Dynesys手术方法、预后，手术优点及手术配合注意事项，解除思想顾虑及负担，做好心理疏导，缓解患者的紧张情绪，减轻患者的心理压力，增加患者对手术的信心，消除患者疑惑。

2.1.2 术前患者评估 近年来腰椎退行性疾病患者在年轻人中的发病率呈上升趋势，但手术治疗群体仍以中老年人为主，本组32例患者中2例有糖尿病病史，10例有心脑血管等慢性疾病。对术中麻醉及手术耐受程度存在一定的差异。术前对患者细致全面的身体状况评估对手术的安全及患者术后的恢复密切相关，且对根据患者不同情况制定相应的护理措施提供依据，确保患者术前达到最佳生理状态。要耐心回答患者及家属的各种疑问，对患者检查情况进行详细记录。

2.1.3 术前康复指导 向患者介绍手术室的先进设备、环境，Dynesys手术目的、方式，麻醉的安全性，手术体位以及手术成功的病例，以消除或减轻患者的不良心理。对手术时的卧姿及术后翻身及上床，下床的方法进行训练，训练患者床上排大小便。进行呼吸功能锻炼，指导患者进行唤醒试验练习。做好备皮、沐浴等准备，术晨更换干净的病员服。

2.2 术后护理

2.2.1 舒适护理及心理干预 Dynesys手术后对患者进行心理干预可增强其战胜疾病的信心[3]。本组32例患者均为中老年人，对疼痛耐受力较差，我们对术后患者应用舒适护理，使患者在治疗过程中生理、心理上达到最佳状态，最大程度降低负性情绪对机体和治疗的影响。为患者提供一个舒适的恢复环境，室温25℃左右，湿度60%～80%，室内空气流通，清洁，尽量保持室内安静。根据患者需要，在室内放置各种图书或播放舒缓音乐。指导患者家属探视和沟通，使患者充分体会家庭支持，增强疼痛耐受力。翻身时专人协助，避免牵扯切口导致疼痛发作。对疼痛剧烈者，及时使用止痛药物。提高患者舒适度，增加患者满意度和依从性。

2.2.2 生理和导管护理 术后对患者生理情况严密监测，观察患者体温、脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度。指导患者床上饮食，排便，排尿。手术对患者机体是一个较大的创伤，术前禁食会造成患者饥饿感较强，但患者术后多半食欲较差。应保证患者充足的营养供应，适当增加优质蛋白质、维生素、能量和膳食纤维的摄入，但应避免辛辣，油腻和含盐较多的食物。务必使患者大、小便通畅，避免便秘或排小便困难。促使患者胃肠功能尽快恢复。对术后的引流管、导尿管或中心静脉管及心电监护，吸氧等各种导管及连线，定期巡查，监测导管周围的皮肤状态，及时清洁消毒，在患者翻身、下床等过程中，避免牵拉，挤压导管，防止其发生移位或脱落。认真观察引流量，尿量，脊髓神经功能并及时记录，有特殊情况及时通知医生。

2.2.3 术后并发症监护 脊柱后路手术的各种并发症如：神经根损伤、硬脊膜撕破、血管损伤等，都可能在Dynesys手术中发生。术后感染，坠积性肺炎，褥疮及下肢静脉血栓等常见围手术期并发症也可能出现。术后采取针对性的预防策略，定期观察清理切口周围皮肤，监测引流管内液体的颜色性状。本组32例患者中2例有慢性支气管炎，1例有20年抽烟史伴有轻度肺气肿，对这些患者尤其要鼓励其咳嗽，协助患者翻身扣背促进痰液排出，必要时雾化吸入或吸痰。对马尾神经综合征，脑脊液漏，椎间隙感染要特别留意，如出现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍及会阴部发麻等，可能是神经损伤；如患者头痛、恶心、呕吐，引流量大而色淡红，可能是脑脊液漏；如患者体温持续升高，且持续增高，腰痛持续等，可能是椎间隙感染；以上情况应及时报告医生，采取相应处理措施。

2.2.4 术后康复 Dynesys动态稳定系统最大限度保留了生理性脊柱活动度，术后可早期进行功能锻炼，术后卧床期间，指导患者进行上肢的伸曲、髋关节的屈伸、股四头肌等长收缩、踝关节的背伸跖屈等运动。术后1周开始腰背骶棘肌功、腹肌功能练习。术后7～14d佩带胸腰支具可逐步下床坐、站立、行走，但要避免弯腰、旋转及负重。术后第7周以后在医生指导下可逐步恢复正常生活工作，出院后要坚持腰背肌锻炼半年以上，防止肌肉萎缩。指导患者日常生活中的自我保护如：减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物及搬抬重物；注意保暖，防止受凉。清淡饮食，多饮水，多食含纤维丰富的蔬菜和水果，防止便秘等。

3 小结

护士要学习并明确Dynesys系统的特点，及时回答病患者及家属的问题，减轻患者及家属的担心、焦虑，帮助患者建立信心。Dynesys系统是在非融合技术的观念下产生的，是一种治疗腰椎疾病的“非融合一动态稳定”手术[4]。动态固定非融合技术有创伤小、出血少、手术时间短等优点，比传统脊柱融合手术具有优势。其康复与护理不同于脊柱融合术，应当通过了解患者的心理状况，及时进行心理干预，使患者了解手术及康复过程，消除顾虑，积极配合手术及康复。术后正确的康复功能锻炼指导对患者康复起着重要的作用。护士要积极学习Dynesys动态中和固定系统的特点及相关知识，做好术前、术后护理配合工作，这样才能提高Dynesys动态中和固定系统手术的治疗效果。

[1]Anand N,Baron E M．Role of dynesys as pedicle-based nonfusion stabilization for degenerative disc disorders[J]．Adv Orthop 2012,2183-2185．

[2]胡勇,顾勇杰,徐荣明,等．Dynesys动态固定联合减压治疗腰椎退行性疾病临床随访结果分析[J]．中华外科杂志,2012,50(12)：1133-1135．

[3]毕爱红,张澜．临床心理护理的现状及对策[J]．护士进修杂志,2006, 21(9)：814-816．

[4]Schnake K J,Schaeren S,Jeanneret B．Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis[J]．Spine,2006,31(4)：442-449．

2013-12-31）

（本文编辑：田云鹏）

315040 宁波市第六医院手术室