超声引导微创治疗96例婴幼儿肱骨髁上骨折的护理

李天红 李艳红

婴幼儿是特殊群体[1]，很难准确叙述自己的不适及要求，这给护理工作带来难度。婴幼儿肱骨髁上骨折是儿童创伤骨科的常见病，超声引导微创治疗[2]是国内外新近开展的一种治疗方法。我院骨科2012年1月－2014年3月收治96例肱骨髁上骨折患儿，均行超声引导微创治疗，经治疗及护理，效果满意。

1 临床资料

患儿96例，男65例，女31例，年龄4个月～3岁。其中伸直型骨折78例，屈曲型骨折18例；GardlandⅡ型26例，Ⅲ型70例；左侧，42例；右侧54例；伴有血管损伤3例，合并桡神经损伤1例；交通事故30例，跌落66例；在家中骨折78例，公共场所骨折18例。患儿均有肘部软组织肿胀、明显畸形，可触及到骨擦感，均有屈伸功能障碍。肘关节X片可见肱骨远端髁上明显骨折线。患儿术后均未发生缺血性肌挛缩等并发症。随访:9例存在10°以内肘内翻畸形，术后3个月肘关节活动正常；术前3例血管损伤、1例桡神经损伤患儿术后3个月恢复正常。

2 护理

2.1 加强早期并发症的观察

肱骨髁上骨折常伴有血管、神经损伤。移位的骨折端易挤压刺伤或刺断神经[3]，血管损伤发生率为2%～38%[4]。由于患儿无法正确表达，早期发现与处理并发症是护理工作的重点与难点。患儿住院期间，每2h观察患儿患肢肿胀、颜色、温度、感觉、运动等末梢循环情况。通过用铅笔刺激手心和5个手指及让患儿抓握铅笔等方法，耐心观察患儿有无感觉与活动异常，判断有无神经损伤等。本组2例患儿分别在入院后8h、10h出现异常哭吵、前臂肿胀及疼痛、手指刺痛、肢端苍白或发绀、发凉、麻木及桡动脉搏动消失症状，由于巡视及时，报告医生后及时进行手术，患儿未发生严重的并发症。本组2例术后患儿，在护理人员巡视时发现其前臂有旋转障碍，屈腕功能部分丧失，拇指不能对掌，手掌桡侧3个半手指感觉消失，立即报告医生给予神经生长因子肌内注射治疗后，赢得了最佳治愈时机。

2.2 心理护理

住院会引发患儿的各种心理反应[3]，表现为患儿哭吵、让家长抱不让其离开、对诊疗和护理操作恐惧等。为此，我们为患儿营造家庭式住院环境，鼓励父母陪伴患儿，尽量减少患儿的焦虑情绪。进行护理操作时，尽可能快速完成。选用符合婴幼儿心理特点的事物如抑扬顿挫的声音、玩具、色彩鲜明的卡片等分散患儿的注意力。

2.3 体位护理

患儿术后保持骨折复位后正确固定位置。患儿离床活动时，用三角巾或前臂吊带将患肢前臂悬吊于胸前；患儿半坐卧位时，保持患儿上肢固定和前臂外展体位，防止上肢旋转内倾，预防肘内翻发生；患儿平卧位时用枕垫将患肢抬高15～20cm，以利静脉和淋巴回流，减轻疼痛和肿胀。

2.4 石膏固定期间的护理

石膏固定期间，责任护士严格交接班，严密观察患儿病情变化及石膏固定情况。如石膏有无渗液、渗血或异味，患儿有无异常哭吵、烦躁等。保持石膏清洁、干燥及肢体摆放位置正确。本组4例患儿夜间哭吵不止，观察肢端末梢循环不良，检查发现石膏固定过紧，立即报告医生行石膏全层剖开减压处理，患儿症状缓解；1例患儿诉持续疼痛，剖开石膏减压发现克氏针压迫皮肤出现感染迹象，立即进行换药处理，并给予石膏托外固定。

2.5 疼痛的护理

由于患儿年龄小，经历疼痛时无法用语言准确表达疼痛的部位、程度，故其疼痛容易被忽视。采用儿童疼痛行为量表(The Face Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral tool，FLACC)[5]每4h对患儿进行疼痛评估，对石膏固定过紧、肢体循环不良等专科原因引起的疼痛，配合医生，立即给予解除疼痛的处理。若排除上述因素，FLACC评分1～3分者给予非药物干预，如使用安抚奶嘴安抚患儿的情绪，或通过音乐、玩具、彩色图片等转移患儿注意力，缓解其疼痛。对于评分＞4分或患儿哭闹不止、哭吵不明显但无法安静入睡者，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓等药物止痛。

2.6 功能锻炼

功能锻炼能促使患肢水肿消退，促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。婴幼儿的功能锻炼执行依从性较低，为此我们设计了符合婴幼儿心理的趣味性锻炼方法，如让患儿抓捏彩色的小皮球、利用患儿熟悉的音乐节拍配合功能训练、让患儿取喜爱的玩具等游戏方式完成功能锻炼。我们对3岁以上患儿采用代币激励的方式[6]提高功能锻炼的趣味性，如完成一个动作给予一枚奖章，积累到十枚奖章给予一个喜爱的小玩具等，以此提高患儿对功能锻炼的依从性。指导患儿家长掌握功能锻炼的方法，提高计划的执行力。患儿术后1～2d，指导患儿家长帮助患儿完成握拳、松拳及腕关节的屈伸等肌肉等长收缩运动，3～5次／d，10～15min／次。1周后增加肩部练习，包括肩屈伸、内收、外展及小范围的旋转运动。幅度由小到大，频率宜慢，以患儿耐受为度。术后3～4周后根据骨痂生长情况拔除克氏针，解除石膏外固定，开始肘关节的屈伸锻炼，以松解关节内外粘连，5～10次／d，20～30下／次。

2.7 出院指导

①体位指导。由于患儿住院时间较短，出院时外固定尚未解除，嘱患儿休息与活动时保持正确的体位。②预防压疮。用棉布包裹石膏边缘处，防止石膏边缘的皮肤摩擦及受压。③功能锻炼。告知患儿家长后期功能锻炼的重要性，督促落实康复计划，以达到患儿患肢关节功能恢复的最佳效果。④ 饮食。骨折中后期为促进骨痂形成，指导患儿进食高蛋白、高维生素及含钙高的食物，如虾皮、鲜牛奶等。⑤复查时间。出院时告知患儿家属联系方式，说明复查的重要性及延期造成严重后果的可能性，如有异常及时电话咨询或到医院复查，以便及时给予正确的处理，避免出现不良后果。

3 小结

婴幼儿是个特殊群体，很难准确叙述自己的不适及要求。婴幼儿肱骨髁上骨折，良好的复位是手术成功的关键。做好围手术期的观察、护理及术后功能锻炼是减少并发症发生、促进患儿康复的重要保障。

[1]崔焱.儿科护理学.5版.北京:人民卫生出版社，2013:104－116.

[2]Shen Xiantao，Zhou ZG，Yu LS，et al.Ultrasound assessment of the elbow joint in infants andtoddlers and its clinical significance.Acta Radiol，2013，55(6):745－752.

[3]许飞珠 ，李洁 ，贾曼.肱骨髁上骨折患儿行闭合复位内固定术的护理.护理学报，2009，16(2):48－49.

[4]严世贵，潘志军.临床小儿骨科学.北京:中国医药科技出版社，2005:101－113.

[5]Merkel SI，Voepel－Lewis T，Shayevitz JR，et al.The FLACC:a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children.Pediatr Nurs，1997，23(3):293－297.

[6]张宝山，张晓光，马秋晖.代币法在儿童行为辅导中的应用.红河学院学报，2004，2(5):90－93.