育龄妇女痛风1例附文献复习

陈圣华 徐卫国 龚建程

育龄妇女痛风1例附文献复习

陈圣华 徐卫国 龚建程

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎等，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全等[1]。

近年来痛风的患病率呈上升趋势，且有年轻化的倾向，已逐渐成为威胁人们健康的常见病和多发病，但育龄妇女痛风性关节炎仍少见于报道。以“妇女、痛风”为关键词在中国知网搜索，国内自1992年以来仅报道3例。笔者回顾了我院收治的l例育龄妇女痛风性关节炎患者的诊疗经过，并通过文献复习总结痛风性关节炎临床特点，探讨相关机制。

患者 女，22岁。因“反复左踝关节、足背肿痛1年，复发1周”于2014年3月11日入院。入院1年前患者无明显诱因出现左踝关节肿胀、疼痛，活动略受限，伴晨僵。无低热盗汗、无视物眩晕、无夜间疼痛加重、无尿频尿急、无腹痛腹泻，曾在当结晶；（3）具备下列临床、实验室和X射线征象等12项中6项者：①1次以上的急性关节炎发作；②炎症表现在1d内达到高峰；③单关节炎发作；④患病关节皮肤呈暗红色；⑤第1跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧发作累及第1跖趾关节；⑦单侧发作累及跗骨关节；⑧有可疑的痛风石；⑨高尿酸血症；⑩X线摄片显示关节非对称性肿胀；11X线摄片显示骨皮质下囊肿不伴有骨质侵蚀；12关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。该患者满足至少6条或以上标准，诊断考虑原发性痛风。治疗予以依托考昔片（商品名：安康信，美国默沙东公司产品）120mg口服，1次/d及四妙丸6g，2次/d。5d后关节肿痛基本消失，出院后改依托考昔片60mg口服1次/d，继续治疗5d。关节肿痛消失2周后，改用苯溴马隆片50mg口服，1次/ d，并嘱多饮水，低嘌呤饮食，尿酸逐渐下降，已降至360μmol/L以下。

讨论 近20年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风和高尿酸血症的发病率呈增加趋势，从上世纪80年代男性高尿酸血症患病率1.4%、女性1.3%增加到2003年至2004年某地区男性患病率16.58%、女性7.88%，痛风患病率男性0.83%、女性0.07%，其中男女患地诊所就诊，具体治疗不详，症状反复。我院门诊2014年3月10日查：血沉（ESR）71mm/h，C反应蛋白（CRP）22.1mg/L，类风因子（RF）、人类白细胞抗原-B27（HLAB27）阴性。入院后复查尿酸525μmol/L，血常规：红细胞4.05×1012/L，白细胞6.1× 109/L，中性粒细胞比例66.4%，血小板240×109/L，CRP 26.8mg/L，ESR 50mm/h，大小便常规、结核感染T细胞、降钙素原、补体C3、C4、肝功能等未见异常，免疫全套自身抗体系列、血管炎自身抗体系列、自身免疫性肝炎自身抗体系列均未见异常。2014年3月19日左踝关节MRI提示左踝关节积液。2014年3月21日左踝关节B超：左外踝皮下低回声占位。2014年3月24日孕酮、雌二醇、促卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素未见异常。2014年3月25日左踝关节单源双能CT扫描：左外踝、第1跖骨远端周围痛风石形成。2014年3月25日左外踝局部肿块针吸病理学检查提示吸出豆腐渣样物，镜下见大量无结构及散在组织细胞、结晶。采用美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的诊断标准（1985年）[2]：具备下列3条中1条即可确诊，（1）滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；（2）痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查,证实含有尿酸钠病比约20∶1[3]。由于雌激素能够促进尿酸排泄，因此育龄妇女患痛风性关节炎的概率很低，关于育龄妇女的痛风关节炎的报道很少，国内1992年至今仅3例。绝经后随着体内雌激素水平下降，这种降尿酸的保护作用也减弱甚至消失[4]，因此痛风性关节炎女性患者基本是绝经后妇女。女性痛风性关节炎患者首次发病以踝关节为主[4]，与男性患者以第 1跖趾关节为主有一定的区别，这一特点与本文报道病例相符。

研究表明，高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础，高尿酸血症的发生与年龄、性别、饮食有关。尿酸增多的主要原因是嘌呤代谢酶的缺陷。尿酸需要激活IL-1，才能引起炎性反应，因此IL-1是启动痛风急性炎性反应至关重要的因子[5]。李长贵等[6]研究初步明确致病基因所在的染色体区段，结果表明痛风的致病基因与该位点连锁，初步确定某家系痛风变异致病基因存在于人体第4号染色体4q25区域。目前，全基因组关联分析（GWAS）及Meta分析已在高尿酸血症及痛风的致病易感基因筛选方面取得一定成果，为今后深入了解其发病机制以及发病风险预测提供了依据[7]。又有研究证实原发性高尿酸血症与代谢综合征、动脉粥样硬化、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、高血压、肾损害等疾病密切相关。

根据双能量球管扫描时尿酸盐结晶对这两种X线能量级存在不同的能量衰减，可以得到具有特征性的2种X线能量级下尿酸盐结晶的CT值变化，从而检测出体内不同部位的尿酸盐结晶沉积。Choi等[8]回顾性分析了30例关节炎患者的双能量CT（DECT）图像，发现痛风患者的DECT图像均显示尿酸盐沉积，敏感度100%，特异度100%。

急性痛风性关节炎确诊后应立即给予消炎止痛药物治疗，包括非甾体抗炎药（NSAIDS）、秋水仙碱及糖皮质激素，同时受累关节应冷敷及避免活动。严重急性痛风发作伴有较重全身症状而秋水仙碱或NSAIDS治疗无效者，或年老、肝肾功能不全或心力衰竭的患者，可采用或合用糖皮质激素，如泼尼松、甲强龙、地塞米松等[9]。另外，痛风关节炎的治疗应当是目标治疗，治疗目标为血尿酸＜360μmol/L（60 mg/L）、最终无痛风发作以及痛风石溶解。痛风石的治疗：应使患者的血尿酸持续处于低水平，最好＜300μmol/L（50mg/L）[10]。国内外均曾报道利用依那西普的抗TNF作用能明显抑制内皮细胞激活和多形核白细胞（PMN）在体内的募集，从而抑制炎症的发生，用以治疗难治性重症痛风关节炎[11]，可以在NSAIDS、糖皮质激素无效时提供另一种治疗方法。

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2014-09-01）

（本文编辑：胥昀）

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