双侧去骨瓣减压结合颅内压监测治疗双额叶脑挫裂伤伴脑疝16例分析

蓝威

双侧去骨瓣减压结合颅内压监测治疗双额叶脑挫裂伤伴脑疝16例分析

蓝威

双额叶脑挫裂伤伴脑疝患者病情危重，如不及时进行手术治疗会迅速危及患者的生命。我科2010-01—2012-12采用双侧去骨瓣减压结合颅内压监测治疗了16例双额叶脑挫裂伤伴脑疝的患者，取得了较好的疗效，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 16例患者中男9例，女7例，年龄16～53岁，平均（28.0±3.6）岁。其中车祸伤8例，高处坠落伤5例，摔伤3例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～5分7例，6～8分9例。一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大6例。术前CT检查提示双额颞叶广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿，环池消失。6例伴颅底骨折，4例伴额叶脑内血肿，9例中线结构有明显移位，6例合并枕骨骨折，4例合并额颞骨骨折。患者入院后均立即做好术前准备，行急诊开颅手术治疗。5例患者在伤后3h内手术，11例在伤后3～6h内手术。

1.2 手术方法 术前甘露醇针250ml快速静脉滴注以降低颅内压，行气管插管保持气道通畅。严密监测患者生命体征，保证血压及血氧饱和度稳定。对失血性休克患者予以及时输血、补液治疗。根据脑挫裂伤及颅内血肿范围设计双侧手术切口。尽量去除蝶骨嵴外侧缘，暴露前颅窝底及中颅窝底。双侧额部骨窗之间保留宽约3cm骨桥，避免损伤矢状窦。术中同时去除双侧骨瓣。剪开硬脑膜前如果发现硬脑膜张力过高，则在双侧额部硬脑膜各切开约2cm，释放部分硬脑膜下积血及血性脑脊液。待颅内压降低后再放射状剪开硬脑膜，降低术中脑膨出的风险。清除硬膜下血肿、脑内血肿及破碎脑组织，必要时切除部分额极脑组织减压。术毕用颞肌筋膜或人工脑膜减张缝合硬脑膜。颅内压监测探头置于硬膜下，自手术切口旁引出并固定。术前深昏迷及存在呼吸功能障碍的患者行气管切开术保持气道通畅。

1.3 术后治疗 所有患者术后均进入神经外科监护病房进一步治疗。监测体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。危重患者予以呼吸机辅助呼吸。每日监测血常规、肝肾功能、电解质、血气分析。采用头高15°～30°卧位，鼻饲流质饮食。记24h出入量，保持出入量基本平衡。昏迷患者予以肢体气压治疗，避免深静脉血栓形成。采用Codman颅内压监测仪（美国强生公司产品）进行持续颅内压监测。当颅内压＞20mmHg予以甘露醇针250ml快速静脉滴注或呋塞米针20mg静脉注射降低颅内压。监测3～7d后拔除颅内压监测探头避免颅内感染。3例患者因颅内压持续增高＞20mmHg，急诊复查头颅CT提示迟发性脑出血，再次行开颅血肿清除术；2例患者颅内压持续增高＞30mmHg，急诊复查头颅CT提示弥漫性脑水肿。

1.4 评价标准 术后患者随访6个月～2年，按格拉斯哥预后评分（GOS）评价手术疗效：（1）恢复良好：恢复良好，能恢复工作、学习，CT检查无阳性结果；（2）轻度残疾：尚存某些神经、精神障碍症状，生活能自理，CT检查基本正常；（3）重度残疾：意识清楚，生活需他人照料，CT检查有所好转；（4）植物生存：植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较无改善，甚或恶化；（5）死亡。

2 结果

16例患者中死亡3例（18.75%），其中2例（12.50%）死于脑干功能衰竭，1例（6.25%）因经济原因家属放弃治疗后死亡。对生存的13例患者随访6个月～2年，其中恢复良好7例（43.75%），轻度残疾4例（25.00%），重度残疾2例（12.50%）。

3 讨论

重型颅脑损伤是成年人最常见的致死、致残原因，而颅内压升高是导致重型颅脑损伤患者死亡和残疾最直接的原因。细胞缺血、炎症反应激活、神经元和星形细胞肿胀、血管源性水肿是导致脑肿胀的重要机制[1]。20mmHg是颅内压的阈值，是患者不良预后的一个独立危险因素，颅内压超过20mmHg对患者的病情发展极为不利[2]。脑肿胀导致颅内压升高，脑灌注压降低，脑缺血，形成恶性循环，进一步加重脑肿胀。治疗的目的是控制颅内压和保证适当的脑灌注压来满足脑血供。去骨瓣减压术可以有效降低颅内压，减少脑疝和死亡的发生。去骨瓣减压后能提高患者脑组织氧分压，增加减压区的脑血供，改善患者预后[3]。Girotto等[4]报道伤后24h内行去骨瓣减压术且骨窗面积＞25cm2能够改善患者预后。而对双额叶脑挫裂伤伴脑疝患者仅行单侧去骨瓣减压不能有效降低颅内压，缓解脑疝，术中还可能发生急性脑膨出，使脑干移位遭受二次损伤。本组患者均在术前根据脑挫裂伤范围设计好双侧开颅手术方案，同时去除双侧额颞部骨瓣，每侧骨窗范围在8cm×10cm～12cm× 15cm。剪开硬脑膜前如果发现硬脑膜张力很高，则在双侧额部硬脑膜各切开约2cm释放部分硬脑膜下血肿及血性脑脊液，待颅内压降低后再放射状剪开硬脑膜，可降低术中脑膨出的风险。

前瞻性研究表明低血压和低氧血症是导致脑外伤患者死亡和长期神经功能障碍的危险因素[5]。术中应注意监测患者血压，及时输血避免术中失血导致的急性血压下降。术前深昏迷及呼吸功能障碍患者行气管切开术保持气道通畅。危重患者术后予以呼吸机辅助呼吸避免发生低氧血症。

伤后48h平均颅内压是重型颅脑损伤患者预后的预测指标，对重型颅脑损伤患者进行持续颅内压监测具有以下优点：（1）能尽早发现继发性脑水肿及迟发性颅内出血：以前多根据GCS评分、瞳孔大小、瞳孔对光反射变化及CT复查来评估病情变化，而持续颅内压监测所反映的颅内压增高变化，往往先于颅内压增高的临床表现[6]；（2）目前重型颅脑损伤患者术后多根据经验使用甘露醇等脱水剂，用量过大可造成水、电解质紊乱、急性肾衰竭和高渗性非酮症昏迷；而大量使用后，脱水剂降颅内压效果下降，容易出现反跳现象。持续颅内压监测可以减少甘露醇的用量[7]，降低高渗脱水剂引起的水、电解质紊乱、肾功能损害等风险。本研究中患者术后均进行持续颅内压监测，有助于评估病情，及时发现迟发性颅内出血，指导脱水剂的使用。本研究患者病死率18.75%，预后良好率43.75%，优于国外文献的类似报道。综上所述，双侧去骨瓣减压治疗双额脑挫裂伤伴脑疝患者具有以下优点：（1）能够有效降低颅内压；（2）双侧同时行去骨瓣减压可使双侧颅内压同步下降，避免脑干等中线结构移位遭受二次损伤；（3）缓慢释放部分硬脑膜下血肿及血性脑脊液，待颅内压降低后再放射状剪开硬脑膜，可降低术中脑膨出的风险。笔者认为双额脑挫裂伤伴脑疝患者的救治应掌握以下原则：（1）尽早行双侧去骨瓣减压术；（2）保持患者呼吸道通畅，并严格掌握气管插管、气管切开适应证；同时严密监测患者血压、血氧饱和度避免发生低血压和低氧血症；（3）术后严密监测颅内压，合理使用脱水药物；（4）双侧均衡地缓慢降低颅内压，防止脑组织移位。

[1]Werner C,Engelhard K．Pathophysiology of traumatic brain injury [J]．Br J Anaesth,2007,99(1):4-9．

[2]Brain Trauma Foundation,American Association of Neurological Surgeons,Congress of Neurological Surgeons,et al．Guidelines for the management of severe traumatic brain injury．Ⅷ．Intracranial pressure thresholds[J]．J Neurotrauma,2007,24(Suppl 1):S55-S58．

[3]Jaeger M,Soehle M,Meixensberger J．Effects of decompressive craniectomy on brain tissue oxygen in patients with intracranial hypertension[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(4):513-515．

[4]Girotto D,Ledic D,Bajek G,et al．Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka UniversityHospital Centre[J]．Coll Antropol,2011,35(Suppl 2):255-258．

[5]MRC CRASH Trial Collaborators,Perel P,Arango M,et al．Predicting outcome after traumatic brain injury:practical prognostic models based on large cohort of international patients[J]．BMJ, 2008,336(7641):425-429．

[6]潘云峰,范曙强．颅内压监测在双额叶脑挫裂伤中的运用体会[J]．浙江创伤外科,2010,15(5):668-669．

[7]王飞,朱有厚,吴一芳,等．双侧额叶脑挫裂伤手术时机及颅内压监测的应用价值[J]．外科研究与新技术,2013,2(1):21-26．

2014-05-13）

（本文编辑：胥昀）

323300 遂昌县人民医院神经外科