胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗胰岛素过敏1例

陈颉 冯晓红 杨雪辉 黄琦

●病例报告

胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗胰岛素过敏1例

陈颉 冯晓红 杨雪辉 黄琦

糖尿病严重威胁着人类健康，由于胰岛素疗效确切、不良反应较小，在糖尿病治疗中有着难以替代的作用，是治疗1型糖尿病的首选方法。胰岛素的常见不良反应有低血糖、体重增加等，而过敏反应则是胰岛素治疗中较为少见的不良反应。国外研究报道重组人胰岛素过敏反应的发生率不足1.0%[1]，而对胰岛素类似物过敏者更少见。胰岛素过敏多出现于初次使用胰岛素者或者停用数周后再次使用，文献报道认为过敏与使用剂量无关，而与患者的过敏体质相关，25.0%～50.0%的患者同时伴有其他药物过敏史[2]。浙江中医药大学附属第一医院内分泌科最近收治了1例对胰岛素类似物过敏的患者，进行胰岛素泵脱敏治疗后过敏反应明显减轻，现报道如下。

患者 女，62岁。“因口干多饮19年，乏力1个月”入院。期间先后予以二甲双胍、瑞格列奈、格列齐特等口服降糖药治疗。入院前1年，改为精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（25R）（商品名：优泌乐25，美国礼来公司产品，批号不详）皮下注射降糖。入院前2个月，患者注射胰岛素后，注射区皮肤出现皮疹，局部皮肤瘙痒，数小时后皮疹自行消退，瘙痒好转。入院前1个月，患者在住院期间行胰岛素注射后，全身出现皮疹，遂停用胰岛素，改二甲双胍、格列美脲、西格列汀等口服药物降糖。患者血糖控制不佳，乏力明显。本次入院时随机血糖31.8mmol/L，糖化血红蛋白15.2%，尿酮体3+，IgE阳性，胰岛素抗体阳性。

患者入院后使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（商品名：诺和灵30R，丹麦诺和诺德制药有限公司产品，批号HVC044）及甘精胰岛素（法国赛诺菲-安万特公司产品，批号40U057），均出现过敏现象，口服多种降糖药血糖仍控制不佳，遂于入院第4天行胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）脱敏治疗，采用门冬胰岛素，其为胰岛素类似物，较人胰岛素起效更快，作用持续时间更短，目前广泛运用于临床。以0.9%氯化钠注射液将门冬胰岛素稀释10倍后，剂量从0.01U/h开始，每6h递增0.01U/h，直至0.05U/h后改为胰岛素原液，再从0.1U/h开始，每6h递增0.1U/h，直至0.5U/h后维持2d。之后根据需要调整胰岛素基础用量，剂量维持在0.6～1.0U/h。第11天加用2-2-2U三餐前方波泵入，之后调节胰岛素用量为3-3-3U三餐前双波泵入，然后采用三餐前大剂量泵入，患者一直耐受良好。第21天停用胰岛素泵，予门冬胰岛素30注射液（商品名：诺和锐30特充，丹麦诺和诺德制药有限公司，批号T0349）皮下注射，未出现皮疹和瘙痒。此后，调整以上胰岛素用量至门冬胰岛素30注射液18～10U早晚皮下注射，患者病情稳定，于第30天出院。出院时患者空腹血糖控制在10.9～11.3mmol/L，餐后2h血糖控制在11.7～14.8mmol/L。

讨论 胰岛素过敏包括局部反应如皮肤红斑，以及全身系统性反应如血管性水肿、荨麻疹等，这可能是对胰岛素自身或者对配方中制剂如锌或精蛋白等产生的过敏反应。此外可能与患者的体质有关，约25.0%～50.0%的患者有其他药物过敏史[2]，还可能与遗传因素有关[3]。过敏机制可能与细胞免疫及体液免疫均有关。较常见的Ⅰ型速发型超敏反应是由于IgE和胰岛素结合形成复合体，促使肥大细胞释放炎症介质，导致局部出现红斑、瘙痒、荨麻疹等，可以是双时相反应，表现为注射后注射部位马上出现瘙痒、热痛，4～8h后逐渐出现硬结。另一类较少见的是Ⅲ型免疫复合物介导型，抗原-抗体复合物促进补体结合、白细胞趋化反应，表现为血清病、腺病、局部皮肤过敏反应（Arthus反应）等。延迟型或Ⅳ型超敏反应则由淋巴细胞介导，多数是对商品化胰岛素制剂中的锌或精蛋白产生的过敏反应。

对于那些胰岛素过敏又必须使用胰岛素的患者而言，只有进行脱敏治疗，才能更好地继续胰岛素治疗。但普通脱敏治疗存在一定局限性，如需多次、多点胰岛素注射，操作繁琐，过程耗时，使患者产生心理负担，从而影响用药依从性。胰岛素泵是一种既精确又灵活模拟人体胰岛β细胞分泌胰岛素的胰岛素供应系统，它可以24h持续地向患者体内输注基础量的胰岛素。1988年，Valentini等[4]开始用CSII治疗胰岛素过敏的糖尿病患者后，国内外陆续可见CSII的报道[5-8]。由于速效胰岛素类似物经结构改造后不易在皮下形成六聚体，皮下停留时间缩短，使其免疫原性减弱，故2000年以来，CSII治疗胰岛素过敏患者均采用速效胰岛素类似物泵入[9-10]。本例患者CSII治疗即采用速效胰岛素类似物，取得了良好的疗效。以CSII方式持续给予微量胰岛素治疗相当于一种长期脱敏过程，其机制可能是由于持续小剂量胰岛素治疗产生了阻断性IgG抗体，从而诱导脱敏反应。患者痛苦更小、更宜接受，有助于患者胰岛素过敏的成功脱敏，值得进一步研究。

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2014-08-15）

（本文编辑：胥昀）

310053 杭州，浙江中医药大学第一临床医学院（陈颉）；浙江中医药大学附属第一医院内分泌科（冯晓红、杨雪辉、黄琦）

黄琦，E-mail：615817900@ qq.com