一期部分关节融合术治疗跖跗关节骨折脱位7例

张国祥

山西省临县人民医院骨科（临县033200）

跖跗关节骨折脱位发生率低，漏诊率高，即使进行了解剖复位螺钉固定，还是有一部分患者出现创伤性关节炎。2008年1月—2012年12月，我院应用部分跖跗关节融合术治疗急性跖跗关节骨折脱位7例，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组7例，男5例，女2例；年龄23～62岁，平均35.2岁。均为单侧闭合性骨折，其中坠落伤4例，交通伤2例，扭伤1例。致伤到就诊时间3～72 h，平均11 h。根据Lisfranc损伤Myerson分型，A型-跖跗关节完全脱位2例；B型-部分脱位4例，均为外侧脱位；C型-分离性脱位1例（图1A-1C）。合并发生跖骨骨折4例，跗骨骨折2例。

图1 Myerson分型C型

1.2 治疗方法 肿胀消退后手术，硬膜外腔阻滞麻醉。以跖跗关节为中心，分别于第1跖骨与第2跖骨之间、第3跖骨与第4跖骨之间行纵向切口，注意保护皮下的腓肠神经与足背动脉，显露跖跗关节。X线片显示脱位移位明显，或试复位后跖跗关节不稳定，由此推测跖跗关节韧带关节囊破坏严重，行跖跗关节融合术。清除关节间隙之碎骨片，清除1～3跖跗关节面软骨以及软骨下骨。于第1个切口对第1、2跖跗关节进行复位，直视下确保第1跖跗关节跖侧面无台阶与空隙，第1跖骨内侧缘与内侧楔状骨相对。将第2楔状骨内侧缘与中间楔状骨内侧缘相对，将第2跖跗关节复位。于第2个切口对第3跖跗关节进行复位。关节复位后均使用克氏针临时固定。在对第1～3跖跗关节复位后，第4、5跖跗关节均自行复位。应用直径3.5 mm埋头皮质螺钉或钢板对第1～3跖跗关节实施加压固定融合（图2A-2C）。第4、5五跖跗关节，应用克氏针临时固定，不进行融合。C臂机透视确认关节对位对线良好，内固定物位置佳。被动活动患足，检验固定融合效果。术后短腿石膏托固定6～8周，禁止负重。8周后拆除石膏行被动运动，扶拐下地部分负重行走。经X线确认关节融合后完全负重活动。

图2 一期部分关节融合钢板内固定术后

2 结果

根据中足评分系统（AOFAS）对术后功能进行评价，分疼痛、功能和对线3部分,满分分别为40分，45分和15分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。本组7例随访0.5年～5年,平均2.4年。关节融合均获得成功，融合时间8～12周。未发生内固定物松动或断裂，无感染，跖跗关节未发现有创伤性关节炎征象（图3A-3C）。末次随访平均83.5分，优2例，良3例，可2例。

3 讨论

目前跖跗关节骨折脱位多采用切开复位内固定的方式进行治疗，研究显示[1]，即使达到解剖复位，仍有40%～94%的患者会出现创伤后关节退变。Kuo等[2]的研究显示，即使应用切开复位内定获得解剖复位，Lisfranc韧带的损伤也难以愈合，不能负担负重行走后跖跗关节所受应力，致使跖跗关节不稳定，关节再次失位，逐步进展为创伤性关节炎。有70%以上的跖跗关节骨折脱位患者在接受切开复位内固定后，由于关节症状，影响步行，需要再次翻修或是融合手术[3]。

图3 术后1.5年，第1～3跖跗关节融合

跖跗关节融合术以往较多作为一种补救措施治疗陈旧性跖跗关节骨折脱位,或经手术治疗失败的病例。考虑到跖跗关节稳定之重要性，以及软组织稳定因素难以完全恢复，有作者将跖跗关节融合应用于急性跖跗关节骨折脱位的治疗。Henning等[4]研究显示，切开复位内固定相对于关节融合，具有更高的再次手术概率，而且功能评分也低于关节融合。在跖跗关节的三柱中，内侧柱与中柱较为稳定，而由骰骨和第4、5跖骨构成外侧柱具有一定的活动性，这种活动性对于无痛性的步行较为重要。有研究显示，第4、5跖跗关节即使X线片上有关节炎表现，患者也多无症状[5]。因此，应用关节融合术治疗跖跗关节骨折脱位时应使用部分融合，仅对第1～3跖骨基底与内中外楔状骨构成的内中柱进行融合。Mulier等[6]在治疗跖跗关节骨折脱位时，将切开复位内固定，全跖跗关节融合，部分跖跗关节融合三种术式相比较，全跖跗关节融合治疗效果最差，在术后30个月时，部分跖跗关节融合的手术效果与切开复位内固定相同。然而，在后者中，有94%的患者出现了跖跗关节退变的X线表现。说明部分跖跗关节融合术优于全跖跗关节融合术。在远期的疗效中，部分跖跗关节融合术疗效可能要优于切开复位内固定术。对于在跖跗关节骨折脱位患者中，实施部分关节融合术的选择。本组病例中，如骨折脱位移位明显，临时复位后关节不稳定，则判定其Lisfranc韧带和关节囊的损伤较为严重，术中实施对内侧柱与中柱的融合，而外侧柱则使用克氏针进行临时固定。

本研究表明，一期部分跖跗关节融合术是治疗跖跗关节骨折脱位较为可靠方法之一，尤其适用于Lisfranc韧带和关节囊的损伤严重，解剖复位内固定难以维持其关节稳定性的情况。

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