腹股沟疝硬化剂注射后复发48例

王 利，郑 璘，王宝仁，王万臣

天津港口医院外科（天津300456）

腹股沟疝使用硬化剂注射后仍可复发，但再次接受手术治疗时增加了手术难度和术后并发症发生，给患者造成巨大痛苦。我院于2005年3月—2012年5月，共收治48例注射硬化剂后复发的腹股沟疝患者，分别采用腹膜前和Lichtenstein无张力疝修补术治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组48例（52侧），均为男性，为Ⅱ～Ⅲ型[1]，术前均采用注射硬化剂的方式治疗。根据治疗方式，分为两组，腹膜前组25例（27侧），平均年龄（56±14）岁。平均注射次数（7±2）次。斜疝23侧，直疝4侧。Ⅱ型22侧，Ⅲ型5侧。Lichtenstein组（平片组）23例（25侧），平均年龄（55±15）岁。平均注射次数（8±2）次。斜疝20侧，直疝5侧。Ⅱ型22侧，Ⅲ型3侧。2组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 修补材料 美国Bard公司的Bard-Mesh平片，7.5 cm×15 cm；北京天助畅运医疗技术有限公司的善释D10腹膜前修补网片。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉。于腹股沟韧带中点上2横指至同侧耻骨结节处做4～5 cm的斜切口，打开腹外斜肌腱膜。腹膜前组不游离精索，斜疝疝囊高位游离，环行切开内环口周围的腹横筋膜，进入腹膜前间隙。直疝在环行切开腹横筋膜即可进入腹膜前间隙。于腹壁下动静脉下方充分游离腹膜前间隙，置入善释D10网片，保证其外下缘超过耻骨梳韧带，覆盖整个耻骨肌孔。将网片和腹横筋膜固定，重建内环。平片组切开腹外斜肌腱膜，外侧游离至腹股沟韧带缘，内侧游离至近腹直肌处。斜疝疝囊予以高位结扎或内翻缝合，直疝疝囊予以内翻缝合。将平片修剪平铺于腹横筋膜上方，覆盖面需超过耻骨结节约1.5～2 cm。采用单股不可吸收缝线固定于耻骨结节，并连续缝合4针，将平片下缘缝合在腹股沟韧带上。剪开平片尾端套入精索，交叉后固定于腹股沟韧带。平片上缘间断缝合2针，固定于联合腱，平片尾端平铺于腹外斜肌腱膜下。

1.4 观察指标 观察手术时间、术后并发症发生情况、住院时间以及住院费用。术后疼痛感采用视觉模拟评分法（VAS）。随访6～12个月，观察记录复发情况。

1.5 统计学方法 数据以均值±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组48例均再次手术成功。两组手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。术后镇痛药物使用率、异物感、阴囊血肿以及住院总费用差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。本组全部得到随访，6～12个月未见复发。

表1 两组患者手术情况及术后并发症比较（n±s）

表1 两组患者手术情况及术后并发症比较（n±s）

注：与平片组比较，a P＜0.05

组别腹膜前组平片组n 27 25手术时间（min）58.3±23.5 50.7±20.6镇痛药使用率（%）1(3.70%)a 8(32%)局部异物感发生率0(0)a 4(16%)阴囊血肿发生率（%）1(3.70%)a 6(24%)住院时间（d）6.1±1.4 5.4±1.3费用（元）5134±498a 4573±467

3 讨论

硬化剂注射治疗腹股沟疝对修补腹横筋膜的缺损毫无作用，当遇到腹压过高、老年性肌肉退变、薄弱，疝气可再次出现。注射造成的组织无菌性炎症，易致输精管和精索血管的损伤粘连，造成精索蔓状静脉丛及睾丸的淤血和缺氧状态，可能使睾丸萎缩。腹股沟管内组织被硬化剂固定成型很难清理，常出现硬块形成，难以被身体吸收，时间较久硬块仍不消失。同时亦可滑动、移位，同时周围组织增生，造成局部疼痛、坠胀、异物、活动不利等不适感觉，甚至还可以引起附睾炎或精索肿痛等，严重影响日常生活和工作。部分病人会导致肿块无法回纳入腹腔，引起肠嵌顿，或误将药物注射到肠壁或由疝囊进入腹腔导致肠粘连，最终引起肠坏死、腹膜炎等严重并发症[2-3]。

本组48例52例次注射后复发病例，分别采用两种无张力疝修补术治疗。在术毕疼痛方面两组差异有统计学意义。Lichtenstein无张力疝修补术将平片在耻骨结节处固定时，缝线穿得太深而缝至骨膜上，容易引起耻骨炎[4]。局部注射治疗的病人，局部粘连导致解剖不清，神经纤维辨认困难，分离粘连时造成神经损伤，或在缝合固定平片上缘时将髂腹下、髂腹股沟等神经缝合在内。过多的组织分离造成炎性渗出刺激，可能是比未经局部注射治疗的患者更容易引起疼痛的原因。而腹膜前修补术组织游离相对较少，且该术式是将补片置于Bogros间隙，该间隙内没有极易引起腹股沟区疼痛的常见3根神经即髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经等实质性结构，且缝合少，可以减少对神经的损伤几率，置入该处的网片引起术后疼痛的发生率明显降低[5]。

Lichtenstein组有5例发生明显阴囊血肿，可能是因为术中分离疝囊、精索、努力铺平平片等操作增加损伤所致。而腹膜前组组织游离少，术中仅主要针对疝环缺损进行修补，不需要硬性解剖分离粘连致密的腹股沟管及精索结构（仅需在内环处游离壁化2～3 cm精索结构），在游离疝囊时，注意辨认疝囊纤维与输精管即可。可以用蚊式钳将疝囊后壁拉起，在精索侧疝囊壁外注入生理盐水，实现疝囊壁与精索血管以及输精管之间的分离，从而避免人为损伤。我们发现，很少有患者的硬化剂被“注射到位”，我们在术中也仅碰到1例将硬化剂注射到内环处的患者，清除硬化剂困难，被迫选取内环口内侧打开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，术后未出现血肿。所以，我们认为，在硬化剂注射后，组织粘连、瘢痕形成具有一定的硬度，起到了局部加固的作用。再手术时，没必要破坏这种保护机制，腹膜前无张力修补术是一种更好的选择。

Lichtenstein无张力修补术是将平片与不可伸展的腱性坚韧组织缝合固定在一起，再加上术中为避免不必要的损伤可能解剖不到位，平片未完全安放平整，或是术中未完全清除掉的硬块被缝线、平片压迫挤压，是产生异物感的主要原因。腹膜前无张力修补术的网片周边无需缝合固定，只要在术中将网片铺放平整，术后一般不易卷曲、移位，更加符合无张力的原则，所以异物感轻。

目前对于无张力疝修补术是否预防性使用抗生素的争议很大，更多的学者主张应预防性使用抗生素。但腹股沟疝修补术从本质上讲仍属于清洁手术，有硬化剂注射史的患者，只要局部无感染迹象，也应属此列。导致人工材料植入疝修补术后外科手术部位感染的原因繁多，术中严格的无菌观念、轻柔的操作、尽量短的手术时间、避免人工材料在空气中过长时间的暴露、术中避免丝线的使用等，均是降低术后外科手术部位感染率的重要因素[6]。从本组研究看，局部注射后患者的手术范围不大、手术时间也不长，发生污染的机会较小。本组均未使用抗生素，未发现有切口感染者。仅有1例Lichtenstein修补术后3 d出现切口周围红肿、轻度压痛，无寒战发热，血常规检查白细胞不高，B超检查未发现皮下积液，经热敷治疗后好转。腹膜相对于肌肉和腱膜，其吸收功能强大，网片植入产生的炎性渗出在腹膜前修补术的患者中无1例发生。

腹膜前无张力疝修补术更适合硬化剂注射后“复发”患者，目前无张力疝修补术的主要目标也已由防止复发发展到防止复发的同时减少术后并发症、提高患者生活质量的高度[7]。Lichtenstein无张力疝修补术虽然也有着较好的治疗效果，但与腹膜前修补手术方法相比，术中组织剥离范围广、手术操作创伤大、出血多、术后患者疼痛发生率高及异物感强。由于本研究病例数较少、随访期较短，远期临床疗效有待进一步随访研究。

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）[J].中华外科杂志，2004，42（14）：834-835.

[2]朱建军，孙文辉，喻祖胜，等.硬化剂注射治疗腹股沟斜疝引发绞窄性肠梗阻2例[J].浙江医学，2002，24（1）：54.

[3]程卫，冯志雄.右腹股沟斜疝注射治疗后致阑尾皮肤瘘1例[J].临床小儿外科杂志，2010，9（6）：446.

[4]陈杰.腹股沟区的解剖学再认识[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2007，1（1）：6-7.

[5]Koning GG，de Schipper HJ，Oostvogel HJ，et al.The Tilburg dou⁃ble blind randomised controlled trial comparing inguinal hernia re⁃pair according to Lichtenstein and the transinguinal preperitoneal technique[J].Trails，2009，25（10）：89.

[6]任明扬，黄斌，邓思寒，等.抗生素对降低聚丙烯材料植入疝修补术后手术部位感染的价值探讨[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（3）：832-834.

[7]吴强，于游，谢勤丽，等.无张力疝修补术疗效分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2009，3（1）：49-53.