谭子虎教授治疗重症肌无力辨证遣药经验

双晓萍

1湖北中医药大学博士研究生，武汉 430061

2襄阳市中医院，湖北襄阳 441000

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要由细胞依赖、抗乙酰胆碱受体抗体介导，导致神经肌肉接头(neuromusculai junction，NMJ)处突触后膜乙酰胆碱受体(AChR)自身致敏和破坏的自身免疫性疾病[1]。MG系神经系统较为棘手的疾病，病情复杂多变，治疗效果难尽如人意。目前临床上治疗MG主要应用非特异性的免疫抑制剂，实验及临床证明，这种对抗疗法的疗效，特别是近期疗效较为确切。但是，其在治疗的同时也带来了不可避免的问题，表现为：①初期大剂量冲击治疗导致的肌无力一过性加重现象；②长期应用毒副作用(如反复感染、类柯兴综合征、骨质疏松、糖尿病、高血压等)较大，易产生耐药，停药困难；③这种非特异性的治疗常不能完全控制免疫反应，停药后常常复发[2]。而中医药治疗MG的优势在于促进肌体防御能力和自身调节能力。

中医历代文献中关于“痿病”、“睑废”、“足痿”之论述与MG症状类似，并将“痿病”定义为：肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症[3]。主要表现为眼睑下垂，复视，四肢近端肌无力，或咀嚼、吞咽无力等临床症状。重症肌无力眼肌型类似于中医“睑废”症，全身性则一般归属于“痿病”范畴。“痿病”渊源于《内经》中，早已被提出主要责之于脾，也可为胃及肾。“其阳明者，则五脏六腑，其主润宗筋，则宗筋主束骨以利机关也。其阳明虚，而宗筋纵，其带脉不利，所以足痿不用”。古代医家在论述“痿病”中，最经典治法为“治痿者则独取阳明”。此外再以“精不足，则补之以味，而形不足，则温之以气”做为治法，将药物配伍把握好。其中益气健脾，以及温补肾阳，再佐以通络活血。在张锡纯所著《衷中参西录》中有云：“有黄芪之性，兼治肢体的痿废，同时细审患者脉之强弱。由于“胃为水谷之海”、“气血生化之源”、“阳明多气多血”(《灵枢·九针论》)，故《太平圣惠方》说：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，滋养身形，荣以肌肉也”。历代医家对于重症肌无力的病名、病因、病机及辨证论治的论述为后世医家对该病的诊治做出了重要贡献。

谭子虎教授30年来一直致力于多种治疗手段与方法治疗MG的临床与实验研究，在临床中不断精研细琢、求取深意，积累了丰富的经验，对神经系统疑难疾病的诊治独具心得。笔者有幸师从，现将谭子虎教授治疗重症肌无力之经验，分析总结，以飨同道。

1 病因病机

谭师认为，“痿病”的病因当责之于脾胃亏虚，亦可因肝肾亏损所致，也可因实证湿邪浸淫，致气血不运所成。病位在脾胃二经，多属虚证，但脾胃虚弱，往往夹杂湿热内滞，或痰湿不化。病位在肝肾二脏，亦可因脾虚、湿盛久羁而致，属内伤成痿，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤已可概见。若感外邪伤筋成痿，或可骤发，常见于湿邪浸淫。本病病势缠绵，及至后期常病累多脏，尤以肝肾阴虚或脾肾阳虚为主，阳气者，精则养神，柔则养筋，阳气亏虚则神气不旺，四肢百骸不得温煦而屡软无力。阳气亏虚，正气不足，则阴邪乘之，气血运行不畅而形成瘀阻之势，至病程后期患者多表现有阳虚络瘀之证。

1.1 脾胃亏虚，精微不输

脾胃为后天之本，“痿病”渊源于《内经》中，早已被提出主要责之于脾，也可为胃及肾。“其阳明者，则五脏六腑，其主润宗筋，则宗筋主束骨以利机关也。其阳明虚，而宗筋纵，其带脉不利，所以足痿不用”。而脾胃故共居中焦，系气机升降的枢纽。脾主四肢肌肉，功在运化水谷精微而化生气血津液以营养五脏六腑。中医古籍《灵枢·本神篇》描述：“脾气虚则四肢不用”，所以可见眼睑下垂，体倦困，不耐作劳。其胃气不降以及脾气不升，致气机逆乱，可出现饮食的呛咳，以及吞咽困难等。

1.2 肝肾亏损，髓枯筋痿

肾藏精为主骨生髓，而肝藏血则主筋，故元气不足，久病伤与肝肾，髓虚精亏，则精不生血，最终引起肝肾阴亏，则筋骨失养，其气血不能够正常的渗灌，则全身气血逆乱运行，以致渐成“痿病”。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》云：“痿之为状，由肾水不能胜心火，肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致然。”阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，而成“痿病”。

1.3 湿邪浸淫，气血不运

久处湿地，或冒雨露，浸淫经脉，使营卫运行受阻，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为“痿病”。即《素问·痿论》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”也有因饮食不节，如过食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾不输运，筋脉肌肉失养，而发生“痿病”。

2 治疗特色

2.1 眼肌型重症肌无力的辨证论治

李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》明确指出：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》指出：“清阳不升，九窍为之不利”。《素问·五脏生成篇》指出：“诸脉者皆属于目”。《素问·玉机真脏论》在论及脾的虚实时说：“其不及则令人九窍不通。”五轮学说指出：“眼通五脏，气贯五轮”，眼胞为五轮之肉轮，内应于脾，司眼睑开合。

由此说明眼肌型MG与五脏功能息息相关，而发病过程中当以脾气亏虚，痰湿瘀血阻络，精不上承为主，谭子虎教授自拟益气升提汤治疗眼肌型MG效果显著。本方选用生黄芪30 g，生白术15 g，益母草15 g，当归15 g，升麻6 g，柴胡10 g，茯苓15 g，砂仁6 g，川芎10 g，甘草10 g共奏益气升精、化湿祛痰、活血通络之功。

2.2 全身型重症肌无力的辨证论治

重症肌无力属中医“痿证”的范畴，《素问·痿论篇》提出了“治痿独取阳明”的论点，强调脾胃在治疗痿证中的作用。由于“胃为水谷之海”、“气血生化之源”、“阳明多气多血”(《灵枢·九针论》)，故《太平圣惠方》说：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，滋养身形，荣以肌肉也”。《内经》曰：”阳明为脏腑之海，阳明虚，则五脏无所察，不能行气血，濡筋骨，利关节，故肢体中随其不得受水谷气处而成痿”，从生理病理两方面反应了脾胃虚损、湿邪为痿证发病过程中的重要特点。湿为阴邪，易伤阳气；其性重浊易留滞四肢，其性黏滞而致病情缠绵难愈或病程较长反复发作；湿性趋下兼夹湿热而午后甚重。谭子虎教授自拟益气除湿汤进行加减治疗MG。全方由生黄芪30 g，生白术15 g，益母草15 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，怀牛膝10 g，槟榔10 g，木瓜15 g，当归15 g，丹参15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草10 g组成。

由此可见，脾气亏虚为MG发病的特点，气虚则活动后加重，容易疲劳，因此“治痿独取阳明”即补气健脾贯穿于各种重症肌无力治疗之始终，且重用黄芪、白术、益母草。现代医学研究显示黄芪、白术、益母草均有增强机体免疫功能的作用，上述中药组方可能通过对机体免疫系统的调节达到治疗MG的作用。

3 病案举例

患者，刘某，女，49岁。于2013年1月9日初诊。主诉：双上眼睑无力下垂半年，四肢乏力3个月。现病史：患者于半年前无明显诱因出现双眼睑下垂，视物模糊，时有复视，朝轻暮重，3个月前出现四肢乏力，周身疲倦，尤在活动后加重。半年来就诊于多家医院，均被诊断为重症肌无力。服用溴吡斯的明、强的松等药物治疗，病情时轻时重，终未痊愈。经人介绍来本院就诊。诊见：患者双眼睑下垂，眼球活动不灵，目光呆滞，时有气短，感身体困重，行走困难，神疲乏力，食少纳呆，偶有便溏，舌淡红略胖，苔薄白，脉沉细无力。实验室检查：新斯的明试验阳性，肌电图N神经频率电刺激(左腋神经)，低频衰减明显，高频无递增。X线胸片示：胸腺无异常。西医诊断：重症肌无力ⅡA型。中医诊断：痿证，辨证为气虚湿盛型，治法为补脾益气、利水渗湿，辅以和血调营。方药：生黄芪30 g，生白术15 g，益母草15 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，怀牛膝10 g，槟榔10 g，木瓜15 g，当归15 g，丹参15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草10 g，每日1剂，水煎服，每次200 ml，每日2次。服28剂后复诊，患者述四肢较前有力，行走困难较前改善，食量增加，无复视，但仍眼睑下垂，视物模糊，便溏，舌质淡，边有齿迹，苔薄白，脉细弱。守前方加白蔻仁6 g，砂仁6 g，再服14剂后复诊，患者述晨起可以上下楼，眼睑可上提，视物清晰，但傍晚症状略加重，食量正常，舌质淡，边有齿迹，苔薄白，脉细弱。守上方去当归，加升麻6 g，服用3个月后随访，患者诉上述症状未再加重，日常生活可以自理。

[1]GILHUS NE，OWE JF，HOFF JM，et al.Myasthenia gravis：a revie wofavaila bletreatmen tapproaches[J].Autommune Dis，2011；2011：847393.

[2]许贤豪.神经免疫学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2000：145-146.

[3]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：481.