中医药治疗肝衰竭研究进展

杨瑞华 李 芹

1福建中医药大学，福州 350025

2福州市传染病医院，福州 350025

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹腔积液等为主要表现的一组临床症候群。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)共四类。本病病死率高达50%～80%[1]，其发病机制尚不十分清楚，治疗仍是困扰世界各国学者的难题。随着人们对本病中医病因病机认识的不断深入，并开展了大量的中医药治疗肝衰竭的临床研究，中医药治疗肝衰竭的独特优势日益凸显，“十一五”传染病重大专项中有关重型肝炎的西医和中西医结合课题的研究[2]结果显示其总体病死率分别下降至44.80%和37.08%。本文就近几年中医药治疗肝衰竭的文献综述如下。

1 中医病因病机

中医学中没有“肝衰竭”病名，根据其临床表现可归属于“急黄”、“瘟黄”、“血证”、“肝瘟”等范畴。《素问·六元正纪大论》载：“湿热相搏……民病黄瘅”。首先提出“湿热相搏”为其病因病机。医圣张仲景尤为重视湿邪，《金匮要略·黄疸病》云：“黄家所得，从湿得之”。巢元方《诸病源候论》谓：“因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也”。孙思邈《千金要方》提出：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”。叶天士《临证指南医案》指出：“阳黄之作，湿从热化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气并存，上不得越，下不得泄，薰蒸抑郁……身目俱黄，溺色为变，黄如橘子色”。《医宗金鉴》曰：“天行疫疠发黄，名日瘟黄，死人最暴也，盖是急黄耳”，指出本病与疫疠、时行热病有关，同时认识到该病具有危重性的特点。《张氏医通》载有：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”，指出“瘀”在发病过程中的重要性。由此可见，古代医家对肝瘟已经有了一定的认识，多认为本病在外主要是感受湿热疫疠之邪，在内主要是湿热相搏，瘀热胶结。

钱英教授[3]秉承关老学术而发扬之，认为肝衰竭主要表现为“肝胆热毒炽盛，湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤”，其病程迁延难愈，病机演变有湿(毒)-(郁)瘀-虚的本虚标实病理特点。张秋云等[4]将乙型病毒性肝炎慢性重型的病因病机概括为“毒损肝体”，认为“毒邪”是本病发生首要病因。毛德文等[5-6]提出“毒邪病因”学说，认为“毒”为致病之因，贯穿疾病的始终，“瘀”、“痰”为病变之本；病机可以概括为感受疫毒，毒热炽盛，痰毒内闭，痰火交攻，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，三焦不利，正虚邪陷；其主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病。陈洁真等[7]认为“瘀”、“毒”贯穿本病始终，浊毒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运，脾阳受损，临床症状易从虚、从寒化，本病以脾虚为本。邱华等[8]查阅1980—2007年间公开发表的文献，其中涉及的重型肝炎/肝衰竭主要证型有33余种，通过文献统计分析重型肝炎/肝衰竭中医证型分布在前5位的有：热毒炽盛证、热入营血证、痰浊内闭证、热陷心包证、湿热蕴结证，提示大多与湿、热、瘀有关。李芹等[9]对120例慢性重型肝炎患者进行中医辨证分型研究，认为其证候以湿热、气滞、血瘀为主，证型出现频率由高到低依次为湿热蕴阻、脾虚湿阻、瘀血阻络、热毒炽盛、痰浊内闭、肝肾阴虚、脾肾阳虚。周小舟等[10]认为本病辨证定位多以肝、脾、胆、胃、肾为主；其辨证定性多以血瘀、湿热、热毒、气虚、肝郁为主，主要证型为湿热发黄证、气虚瘀黄证、瘀热发黄证、阳虚发黄证。瘀热发黄、气虚瘀黄和湿热发黄型是浙江地区慢性乙型重型肝炎的主要证型；在构成乙型重型肝炎的主要人群慢加急(亚急)性肝衰竭中，早期以气虚瘀黄型为主，中期多以瘀热发黄、湿热发黄型为主，晚期以阴虚瘀黄型多见[11]。

2 中医药治疗肝衰竭的机制

李翰旻等[12]观察“补肾生髓成肝”治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的机制，发现“补肾生髓成肝”对肝再生相关的基因表达、信号通路具有调控作用，其中主要包括Wnt信号通路、MAPK信号通路、TGF-β信号通路、Jak-STAT信号通路、凋亡、Toll样受体等信号通路。吴文秀等[13-14]发现截断逆挽方可降低肝衰竭大鼠肝细胞caspase8、caspase3表达量和AI，减少肝细胞的凋亡和坏死；降低ACLF大鼠24 h病死率，延长其存活时间的机制可能与阻断肝细胞凋亡过程，或延缓肝细胞凋亡向死亡转化有关。石清兰等[15]认为解毒化瘀颗粒对外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞含量具有调节作用，通过调节已失衡的机体免疫系统发挥其拮抗肝衰竭的疗效机制。李卫娜等[16]用由赤芍、生地黄、制大黄组成的凉血化瘀方对急性肝衰竭大鼠肝细胞凋亡的影响进行观察，发现此方具有调节细胞周期阻滞、抑制肝细胞的凋亡、促进肝细胞再生的作用，其机制可能为修复DNA复制损伤。有研究[17]认为酸枣仁汤对D-Gal-N/ LPS诱导的急性肝功能衰竭小鼠有较好疗效，其机制可能是酸枣仁汤能够影响睡眠从而影响炎性细胞因子(TNF-α、IL-1)的释放和机体氧化能力的改变有关。银杏叶能够改善硫代乙酰胺诱导的急性肝衰竭小鼠，其机制可能与银杏叶清除自由基的作用有关[18]。

3 中医药治疗肝衰竭的临床研究

3.1 辨证论治

辨证论治是中医的特色所在，围绕此项研究者做了大量的工作，多以经方或自拟方剂为主，按照辨证方法以扶正补虚法、解毒凉血活血法、清热利湿法为典型代表。

3.1.1 扶正补虚法 张旸等[19]基于正虚机制观察益气健脾法治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的临床疗效，治疗组在对照组内科综合治疗基础上予以益气健脾为主的中药煎剂口服，显示治疗组有效率72.0%，高于对照组的40.0%，治疗组TBIL、PTA及MELD评分改善程度均优于对照组。李翰旻等[12]观察“补肾生髓成肝”治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的临床疗效，结果中西医结合组(1+2组)病死率(36.62%)与单纯西医治疗组病死率(51.61%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中“补肾生髓成肝”(中西医结合2组)病死率(14.29%)低于中西医结合1组病死率(33.78%)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明“补肾生髓成肝”临床适用于“精虚瘀黄”的阴黄证有较好疗效。

3.1.2 解毒凉血活血法 胡振斌等[20]采用解毒化瘀Ⅱ方(解毒化瘀颗粒)治疗肝衰竭患者，研究显示以解毒化瘀颗粒为主导的治疗方案对肝衰竭具有较好的治疗效果，使肝衰竭患者病死率控制在27.5%以下，并能降低肝衰竭患者终末期肝病模型评分系统(MELD)的积分，改善预后；并且治疗费用仅为同期西医院的1/2～2/3，为(2.50±0.73)万元。扈晓宇等[21]对大剂量清热化瘀中药治疗乙型肝炎相关性ACLF热毒瘀结证进行疗效和安全性评价，结果治疗组和对照组病死率分别为31.8%、59.4%，腹腔积液发生率分别为22.22%、69.23%，感染发生率分别为8.89%、53.85%，肝性脑病发生率分别为11.11%、46.15%，不良反应发生率分别为0.00%和12.50%，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。刘慧敏等[22]观察451例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者中西医结合治疗组和西药治疗组的疗效，结果显示中西医结合组在降低总胆红素(TBIL)及升高凝血酶原活动度(PTA)方面与西药组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且中西医结合组的并发症发生率降低、生存率提高(P<0.05)，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1.3 清热利湿法 Kaiho等[23]观察茵陈蒿汤对肝切除术后肝衰竭持续性高胆红素血症的疗效，认为与对照组相比，茵陈蒿汤可显著降低间接胆红素水平。刘炜[24]在西医综合治疗的基础上加用清热利湿活血之中药方剂治疗湿热内蕴型的重型肝炎35例，并设单纯西医治疗对照组33例，结果中西医结合组临床总有效率为85.7%，明显优于对照组(48.5%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明中西医结合疗法治疗湿热内蕴型重型肝炎具有更显著的疗效。李之清等[25]观察甘露消毒丹加减治疗中医证型为肝胆湿热证的肝衰竭患者48例，结果治疗组和对照组患者ALT、TBIL、PT、TBA水平均有不同程度下降，且ALT、TBIL、PT治疗前后数据比较差异有统计学意义(P<0.01)，TBA治疗前后数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 外治法

谢冬梅等[26-28]分别观察二黄解毒汤、肝病8号方、肝衰合剂保留灌肠治疗肝衰竭的临床疗效，结果二黄解毒汤与对照组总有效率分别为85.71%、63.64%；肝病8号方与对照组总有效率分别为89.83%、64.58%；肝衰合剂与对照组总有效率分别为85.71%、63.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，证实了用二黄解毒汤、肝病8号方、肝衰合剂保留灌肠治疗肝衰竭能有效改善患者症状、体征、并发症的发生，还能有效改善肝功能及凝血功能。崔丽萍等[29]将收治的75例肝衰竭伴腹腔积液患者随机分为中西医结合组(治疗组)和西医组(对照组)，治疗组在对照组治疗的基础上加用中药敷脐治疗，结果治疗组总有效率为97.37%，对照组总有效率为72.97%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。黄裕红等[30]观察解毒化瘀汤联合中药保留灌肠治疗肝衰竭的临床疗效，结果治疗组TBIL、PTA、NH3、LPS指标、总有效率、肝性脑病发生率与对照组比较，差异均有显著性。李建阳等[31]观察大承气汤加味(大黄、芒硝、乌梅、黄连、黄芩、金银花、地榆、槐花、厚朴、枳实等)保留灌肠治疗肝衰竭102例，结果治疗组有效率显著优于对照组，证实大承气汤加味保留灌肠对肝衰竭有清热解毒，宽肠泄下的功效，可提高临床疗效，降低病死率，减少出血、肝性脑病、肝肾综合征、腹腔积液和感染等并发症，有明显的退黄作用。曹慧等[32]认为，对于肝衰竭早期属湿热瘀黄证患者，在内科综合治疗的基础上，予以结肠透析机中药(茵陈蒿汤加减)保留高位灌肠能够迅速控制病情，提高疗效。

4 结语

古代医家多认为本病在外主要是感受湿热疫疠之邪，在内主要是湿热相搏，瘀热胶结。现代中医认为，肝衰竭以正虚标实为证候特点，“毒”、“瘀”、“湿”、“热”胶结，其中正虚乃致病之根本，湿热(毒)为致病之病因，血瘀是病理之产物，故治疗上应扶正补虚、清热解毒、活血化瘀等，另可选用灌肠、敷脐等外治法配合治疗。现有的临床研究表明，中医药治疗肝衰竭具有较好的临床疗效，在改善患者症状、体征等方面具有独特的优势，且价格低廉，便于大规模推广。在西医内科综合治疗的基础上联合中药治疗，在很大程度上丰富了肝衰竭治疗的理论和方法，提高了肝衰竭的临床疗效，降低病死率。但我们应该认识到，尽管众多医家采用不同的研究方法，从不同的角度对肝衰竭的中医证候规律做出了大量的工作与贡献，仍有必要完善规范的证候诊断标准，以便从中医的角度更好地认识该病的发生发展规律，进而确定针对性的治则方案；动物实验研究在免疫反应、促进肝细胞生长等方面有了很大进展，但中医药对人体作用机制研究尚不完善，报道文献较少。总之，中医药治疗肝衰竭有着广阔的发展前景，需要进一步发掘创新，对在临床综合治疗肝衰竭方面发挥更大的作用。

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