胸腰椎骨折并不全瘫早期手术治疗

冯 能 孙建军 李跃红

浙江省宁波市第九医院骨科 宁波 315020

胸腰椎骨折并不全瘫早期手术治疗

冯 能 孙建军 李跃红

浙江省宁波市第九医院骨科 宁波 315020

胸腰椎骨折；脊髓损伤；早期；手术治疗

脊髓损伤常见于各种外伤引起的胸腰椎骨折，早期手术治疗与康复有助于脊髓损伤恢复。笔者对2009年—2011年本院收治的16例胸腰椎骨折并不全瘫患者，采用伤后24h内早期行后路椎管减压椎弓根内固定植骨融合治疗，生命体征稳定后立即康复训练，获得良好治疗效果。报道如下。

1 临床资料

本组16例，男11例，女5例，年龄20～57岁，平均35.3岁；受伤至本次手术时间6～23h，平均16.7h；受伤原因：高处坠落伤11例，车祸伤3例，重物砸伤2例；损伤平面：胸12椎体7例，腰1椎体9例；X线片：椎体前缘压缩超过1/3共16例，后凸角14～26°，CT测量椎管内骨块占椎管面积的36%～68%；脊髓损伤严重程度按Frankel分级标准：B级6例，C级5例，D级5例。

2 治疗方法

本组16例均采用全麻。C臂透视定位受伤椎体，以此为中心取脊柱后正中切口，分离各层组织，显露受伤椎体相邻的椎体棘突及椎板。依据两侧的横突和椎体小关节突中心连线交叉点，于伤椎的相邻椎体的椎弓根处定位钻孔。依据术前测量椎体深度，将针尖推进至椎体前2/3，距椎体前缘0.5cm左右。透视满意后扩孔拧入适当的椎弓根钉，安装内固定棒，撑开复位，X线透视下证实伤椎高度恢复。椎板减压，探查椎管，摘除或顶回椎管内的游离骨块。观察硬脊膜的搏动，发现硬脊膜张力大于正常者，可行硬脊膜切开。侧后方固定节段取人工骨和自体骨混合植骨融合，置负压引流管，闭合切口，48h拔除引流管。卧床1周时，康复评定后行康复训练，卧床2个月时，可佩带腰围下床锻炼行走。术后常规预防性应用抗生素、脱水消肿、神经营养等辅助治疗。减少并发症的措施也应包括长期卧床所致骨质疏松的治疗，药物治疗要求在考虑性别、年龄、骨质疏松程度的基础上，注意抑制破骨细胞活性，促进蛋白质代谢、促进钙吸收等多环节的系统性用药方案。本组患者术后常规口服仙灵骨葆胶囊6周。

3 治疗结果

本组16例患者均获7～35个月时间的随访，平均23个月，术后无感染、断钉、退钉、内固定松动、假关节形成等其他并发症，神经损害体征未加重。植骨愈合时间平均为4.5个月，16例患者术后Frankel分级均提高1～2级，提高1级13例，提高2级3例。分别为B→C 4例，B→D 2例，C→D 4例，C→E 1例，D→E 5例。

4 讨 论

4.1手术时机的选择 胸腰段脊柱骨折并脊髓神经损伤的手术时机选择一直存在争议，虽然压迫脊髓明显、神经功能障碍明显、进行性神经损伤等是急诊减压手术的指征，但目前手术的最佳时间无一致的标准。Chipman等[1]通过对胸腰椎骨折早期（72h内）和晚期（72h后）手术的比较，认为对重度胸腰椎骨折患者早期手术可减少并发症、缩短ICU监护时间及住院时间，防止神经损伤加重。另外，戴力扬等[2]认为后路间接减压在伤后早期（48h内或72h内）可获得最佳效果。

胸腰段脊柱骨折引起的脊髓神经损伤的程度以原发性损伤占主导地位,但是脊髓神经持续受压会导致继发损伤[3]。不全瘫的病理基础是神经组织部分挫伤与压迫同时存在，尚保存部分脊髓组织正常的生理传导功能。脊髓组织伤后6h脊髓灰质中点状出血，24h出现少数白质轴突发生改变。La Rosa等[4]使用Meta分析发现与保守治疗和延期手术减压（＞24h）相比，对于不完全性脊髓损伤行早期24h内减压可获得更好结果。本组病例24h内手术，早期复位、解除压迫和牢固固定，为受到损伤的脊髓神经尽早提供恢复的环境，促进神经功能的恢复，并使患者可早期进行床上活动，便于护理，减少并发症发生。

本组病例观察结果显示，早期手术术后疗效按Frankel分级评估平均改善1.25级。虽然早期手术可取得较满意的效果，但应该指出在急性损伤期，神经学体检较困难，不能以其精确推断预后及量化神经功能的丧失。伤后首次体检时间的不同也增加了比较不同病例结果的困难。

4.2术中注意事项 椎弓根螺钉的准确置入是手术成功与否的关键。钻孔后用探针仔细探测椎弓根四周骨壁，证实孔道的完整性，确保椎弓根螺钉的精确置入和深度适中。撑开复位后注意观察硬脊膜的张力及搏动情况,避免过度撑开而加重神经损伤。

术中骨折复位后形成的“空壳现象”是否及时修复，是影响术后矫正角度丢失的重要因素[5]。椎体的前、中柱在轴向负荷力的作用下遭到破坏，保持后柱的稳定性尤为重要[6]，故在骨折复位固定后常规横突间及小关节部植骨。植骨常使用原位自体骨，但是自体骨常不能满足植骨量，我们会选择混合条状磷酸钙人工骨作为补充。植骨时需先用明胶海绵填塞保护硬脊膜，在已减压椎管的周围，植骨块一般2mm× 2mm大小，甚至更小，即使掉入椎管内，也不会有影响。牢固的骨性融合能维持节段的稳定性，避免椎间隙塌陷，获得持久的畸形矫正。目前普遍认为短节段内固定系统较长节段更容易出现内固定断裂，因此，我们术中均进行了有效的横突间及小关节间植骨，术后均要求佩戴支具3个月，半年内禁止从事重体力劳动。经随访后，无内固定断裂情况出现。

4.3手术入路选择 相对于前路手术，Ataka等[7]认为对于不完全神经功能损伤的患者，使用单纯的后路手术治疗比前路手术更安全，前路手术需要后外侧减压，存在损伤神经组织的潜在风险。但是后路减压过程中，椎板及后柱韧带复合体的切除往往使脊柱不稳定。有学者[8-9]报道因脊柱不稳定造成内固定失败的比率高达15%～58%，尤其是对于骨质疏松患者，如果没有前路手术对脊柱前中柱的固定，患者在站立和端坐时所产生的向后向量，可能致使内固定被拔出。但我们也应清楚后路手术更利于脊柱后突畸形的矫正，而后凸畸形的矫正、解剖复位及植骨融合有助于脊柱稳定。随访过程中，本组患者均未出现内固定失败的情况。

总之，胸腰椎骨折并不全瘫的患者在早期行椎管减压椎弓根内固定植骨融合手术，能使脊柱即刻达到稳定，早期复位、解除压迫和牢固固定，为受到损伤的脊髓神经尽早提供恢复的环境。促进神经功能的恢复，并使患者可早期进行床上活动，便于护理，减少并发症的发生。但本组例数较少且神经功能的评估可能需要更长的时间随访和评估。

［1］Chipman JG，Deuser WE，Beilman GJ.Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications［J］.J Trauma，2004，56（1）：52-57.

［2］Dai LY，Yao WF，Cui YM，et al.Thoracolumbar fractures in patients with multiple injuries:diagnosis and treatment-a review of 147 cases［J］.J Trauma，2004，56（2）：348-355.

［3］Rahimi-Movaghar V，Saadat S，Vaccaro AR.The efficacy of surgical decompression before 24 hours versus 24 to 72 hours in patients with spinal cord injury from T1 to L1-with specific consideration on ethics：a randomized controlled trial［J］.Trials，2009，24（10）：77.

［4］La Rosa G，Conti A，Cardali S.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients Appraisal of the literature using a meta-analytical approach［J］.Spinal Cord，2004，42（9）：503-512.

［5］Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al.The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation:a prospective study［J］.Spine，2006，31（7）：208-214.

［6］钱邦平，邱勇，王斌，等.后外侧融合对胸腰段爆裂骨折疗

效的影响［J］.中华创伤杂志，2006，22（2）：121-125.

［7］Ataka H，Tanno T，Yamazaki M.Posterior instrumented fusion without neural decompression for incomplete neurological deficits following vertebral collapse in the osteoporotic thoracolumbar spine［J］.Eur Spine J，2009，18（1）：69-76.

［8］Saita K，Hoshino Y，Kikkawa I，et al.Posterior spinal shortening for paraplegia after vertebral collapse caused by osteoporosis［J］.Spine，2000，25（21）：2832-2835

［9］Suk SI，Kim JH，Lee JH，et al.Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic ky-phosis with neurologic compromised osteoporotic fracture［J］.Spine，2003，28（18）：2170-2175.

2013-07-10