经纤维支气管镜氩气刀治疗气道狭窄临床研究

黄立功

浙江省台州市立医院心胸外科 台州 318000

经纤维支气管镜氩气刀治疗气道狭窄临床研究

黄立功

浙江省台州市立医院心胸外科 台州 318000

气道狭窄；纤维支气管镜；氩气刀；手术治疗

气道狭窄多由气道内新生物阻塞或气道外压所致，主要包括各种良、恶性肿瘤、肉芽肿病变、气管支气管结核、气道外伤及术后瘢痕狭窄等造成。由于多数患者在气道重度狭窄时才就诊，外科治疗困难，风险性较高。2011年7月—2013年7月笔者采用氩气刀（argon plasm a coagulation，APC）治疗气道狭窄17例，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

气道狭窄患者17例，男10例，女7例，年龄55～78岁，中位年龄67岁。其中1例为甲状腺癌根治术气管吻合后的良性狭窄，病理为肉芽肿组织；2例病理证实为气管恶性肿瘤；余14例均经病理证实为中央型肺癌，由于各种原因失去手术机会。16例恶性肿瘤病例中，鳞状上皮细胞癌11例，腺癌3例，小细胞癌2例，均有不同程度咳嗽、气促、喘鸣、呼吸困难等症状。纤支镜提示：良性狭窄见管腔内肉芽组织致气道重度狭窄；恶性肿瘤可见管腔内新生物，部分或全部阻塞支气管腔。狭窄部位：气管3例，左上叶支气管5例，左下叶支气管1例，右上叶支气管7例，右下叶支气管1例。

2 治疗方法

2.1设 备 应用日本PENTAX-1530型纤支镜及德国ERBE氩气凝固装置及氩气刀凝切导管。

2.2术前准备 完善心电图、血常规、动脉血气、凝血功能等常规检查，通过胸部影像学资料了解病变大小、大致位置、周围重要脏器、肺部感染等情况。术前4h禁食,术前咽喉部以2%利多卡因雾化吸入表面麻醉。连接APC导管，接通电源，打开气阀，调节气流速度（以0.8～1.5L/mL为宜），调节操作模式，输出功率（20～40w）。患者仰卧位，头稍后仰，将电极板放置下肢与皮肤直接接触，按常规纤支镜检查程序经口途径进境，找到病灶后清除其周围分泌物，观察病变部位：包括狭窄程度、肿瘤大小、颜色、活动度、出血情况等，同时观察患者配合情况及心电监护指标，情况允许后，将纤支镜先端部置于距病灶2cm处，经活检孔导入APC导管至病变部位，导管伸出纤支镜先端部，直至病灶上方0.3～0.5cm处，脚踏电源开关进行治疗，每次输出时间3～5s进行烧灼，烧灼间期应用生理盐水冲洗治疗部位，尽可能使气道狭窄段直径扩大10mm以上，视病灶情况决定是否再次治疗，一般每周不超过2次治疗为宜，可以多次治疗，治疗结束后1周内复查纤支镜了解局部治疗效果，根据病情进行后续局部放射或全身化疗等治疗，以巩固疗效。

观察指标：氩气刀治疗周期结束后1周内重新计算气促评分，气促症状评分按照美国胸科协会的气促评级标准进行评级。

统计学方法：采用配对资料t检验。

3 治疗结果

本组17例治疗后气促评分由治疗前（3.00±0.86）级改善为治疗后（1.12±0.83）级，差异有统计学意义（P＜0.01）。未出现气管穿孔、大出血、窒息、气胸等严重并发症。3例患者术中有胸部不适症状，但可忍受，治疗结束后均自行缓解。2例术后24h内出现发热症状，体温超过38.5°C，经抗生素治疗后好转。17例术后1～7天有少量咯血，未使用止血药物自行好转。12例术后1～7天内均咳出数量不等的坏死物。

4 讨论

支气管消融治疗包括激光、电灼、氩等离子体凝固、冷冻治疗、放射治疗、光动力治疗[1]。笔者曾应用纤维支气管镜微波治疗气道恶性肿瘤[2]，但微波存在一定的弊端：例如微波作业人员心脏及肝脏损害；心脏起搏器患者禁忌微波治疗等。氩气刀治疗最大的优点是凝固深度的自限性，一般不超过3mm，不易出现穿孔。其次氩离子束可自动导向需治疗的组织表面，可进行轴向、侧向和自行逆向凝固，几乎可到病变的每个部位。对恶性肿瘤所致气道狭窄可达到直接清除管腔内肿瘤组织，改善通气、延长患者生存期和改善生活质量，为后续治疗提供机会。对良性狭窄可达到消除病变和治愈的目的。该疗法近期疗效明确、创伤小、操作方便、并发症少，值得临床关注。

该项技术虽然安全性较高，但是适应症及禁忌症的把握非常重要，必定气道是生命的最重要通道，一旦出现意外有可能危及患者生命，因此选择合适的患者、详细的影像学评估及术前准备非常重要[3]。

同时该项技术也存在一些不足之处，例如：该项技术较适合于突向管腔、病灶范围不大的占位病变，而由于病变组织完全阻塞支气管，并严重侵犯管壁，气道严重扭曲的患者则不适宜，对于后者可尝试先用硬质气管镜切除部分病灶后再应用氩气刀治疗[4]；氩气刀凝切导管为易耗性医疗器械，使用次数有限，重复使用后会出现导管开口变形、积炭，甚至管道堵塞，降低使用效果甚至完全报废，笔者的经验是每次烧灼间隙，释放氩气冲洗管道防止管口堵塞；治疗完毕后，使用高压水枪及高压气枪冲洗管道，必要时使用细针清除导管开口处的积炭，使其保持通畅，可增加使用寿命。另外该项治疗设备比较昂贵，除主机外，氩气刀凝切导管价格不菲，给该项目开展带来一定的困难。

另外，进行该项治疗时，不必强求毕其功于一役，对于病变严重的患者可以反复多次治疗，这样的好处是减少患者单次治疗的痛苦，提高安全性，同时操作者也不会因操作时间长引起劳累而增加治疗的风险。但是第一次治疗扩大气道的直径不能太小，因为如果没有达到一定直径，术后治疗部位炎性水肿导致窒息的风险增加，同时术后可以配合糖皮质激素使用减轻局部水肿。在烧灼的过程中，笔者的经验是间断应用生理盐水冲洗烧灼部位，以降低局部温度，减轻患者痛苦，也可以促进坏死物质的吸出。

目前笔者应用氩气刀治疗的病例多为晚期肿瘤患者，此类病例多侵犯肺门及纵隔淋巴结，且有远处转移，故仅局部氩气刀治疗是不够的，还需配合其他方法进行综合治疗，以提高患者远期疗效。有学者已经开始尝试应用氩气刀技术治疗早期食管癌，并取得了一定的成绩[5]。

［1］Seaman JC，Musani AI.Endobronchial ablative therapies［J］. Clin Chest Med，2013，34（3）：417-425.

［2］黄立功，王建华，夏发明.老年人中心型肺癌纤维支气管镜微波姑息性切除对通气功能的影响［J］.中华老年医学杂志，2006，25（8）：602-603.

［3］Yilmaz A，Akta Z，Alici IO，et al.Cryorecanalization：keys to success［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2969-2974.

［4］Woo Park C，Kim W，Jae Oh I，et al.Solitary extramedullary plasmacytoma presenting as an endobronchial mass［J］. Intern Med，2013，52（18）：2113-2116.

［5］Min BH，Kim ER，Lee JH，et al.Feasibility and efficacy of argon plasma coagulation for early esophageal squamous cell neoplasia［J］.Endoscopy，2013，45（7）：575-578.

2013-09-24