彩色多普勒超声在小腿肌间静脉丛血栓诊断中的应用

蒋红丽

彩色多普勒超声在小腿肌间静脉丛血栓诊断中的应用

蒋红丽

小腿肌间静脉丛血栓患者均以小腿肿胀或疼痛就诊，触诊小腿肌肉有局部硬结、紧韧、饱满、压痛等体征。然而由于小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿血液回流，故临床表现较隐匿，约50%～63%的患者无症状[1]，造成早期诊断较困难。如小腿肌肉静脉丛血栓没有得到及时治疗，其易向近侧扩展而影响主干静脉构成全肢型病变，这是酿成下肢深静脉血栓形成后遗症最常见的类型,严重影响生存质量[2]。其与肌间血肿、淋巴水肿表现相似，但治疗原则却相反，故早期诊断显得极为重要。超声检查可以有效地显示病变范围，静脉阻塞情况，血流通过、交通支开放及侧支循环建立情况，在临床诊断、鉴别诊断及指导治疗、判定预后中都具有不可替代的价值。2011－08—2013－07我们对76例临床怀疑下肢小腿肌间静脉丛血栓的患者进行彩色多普勒超声（CDFI）检查，检出小腿肌肉静脉丛血栓47例，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料76例患者中，男51例,女25例，年龄28～74岁，平均（41.00±0.50）岁。均以小腿肿胀或疼痛就诊，触诊小腿肌肉有局部结、紧韧感、饱满、压痛等体征，小腿皮温无明显变化，无色素沉着。发病时间1～15 d。

1.2仪器采用PHILIPS IU22型CDFI血流显像仪，高频探头（5-12MHz）调至检查周围血管条件。

1.3检查方法常规超声检查下肢深浅静脉和小腿后肌群即腓肠肌和比目鱼肌，并进行两侧下肢对比。小腿后肌群检查时，患者俯卧位或侧卧位，膝关节轻度屈曲；不能翻身者可将小腿屈曲或抬高，发现肌间静脉丛增宽后探头横断和纵断进行多方位扫查。在小腿后群屈肌层作纵横扫查，仔细观察静脉管壁、管径及管腔内有无异常回声，CDFI观察血流信号的方向及畅通情况。对疑有血栓的部位作探头加压试验，观察管腔有无变化，正常者可完全压瘪，CDFI在加压探头放松时可见血流信号充盈，而有血栓形成者管腔无明显变化或仅能部分压瘪。对于肢体肥胖或肿胀较重者若进行加压试验不理想，可行远端肢体挤压试验，CDFI信号增强者为正常，无变化者为血栓形成。

1.4判定标准急性小腿肌间静脉丛血栓超声图像显示为：小腿肌肉间静脉管腔明显扩张，走形迂曲，管腔内可见无回声或均匀低回声充填，横断面显示为肌肉间多个圆形或椭圆形低回声，探头加压管腔不能压瘪，管腔内无血流信号充盈。挤压远端肢体也未探及血流信号，血栓形成处与周围的肌肉界限清晰整齐。陈旧性血栓一般表现为中强回声或中等回声附着于一侧管壁，管壁增厚，管腔部分被压瘪，血流信号变细。病灶的回声以正常腓肠肌作为等回声。

1.5结果超声诊断小腿肌肉静脉丛血栓47例（61.8%），其中孤立性小腿肌肉静脉丛血栓30例，合并下肢近端深静脉血栓者17例；双侧发病者15例，单侧32例（左侧17条，右侧15条）。小腿肌肉静脉丛血栓发生于单侧者明显多于双侧。CDFI可见小腿屈肌内有静脉管腔局限性增宽，管腔内见低回声，探头轻加压后管腔不能或部分闭合，乏氏动作管腔也无形态学改变。CDFI无血流信号充盈，远端挤压肢体后，管腔内仍无彩色信号充盈。

2　讨论

有资料显示，超声诊断下肢深静脉血栓总的敏感性为98%，特异性94%[3]。下肢深静脉丛包括跖静脉丛、小腿肌肉静脉丛和大腿内收肌静脉丛,以小腿肌间静脉丛发病率最高[4]。据报道，小腿肌肉静脉丛血栓占周围型下肢深静脉血栓的40%[5]。急性肺血栓栓塞症是临床猝死的常见原因之一，占猝死原因的第3位，国内外有文献报道约80%～90%肺血栓栓子来源于下肢深静脉血栓,同时发现50%下肢深静脉血栓患者有发生肺血栓栓塞可能，研究结果确认肺血栓栓塞与下肢深静脉血栓有密切的内在联系，也可以说肺血栓栓塞是下肢深静脉血栓的合并症，或同一种疾病的两个不同阶段,因而引起临床高度重视，故早期发现，早期诊断下肢深静脉血栓显得极为重要。

小腿肌肉静脉丛血栓的声像图特点与其他静脉血栓有共同的CDFI表现，即静脉内径不规则增宽，内可见血栓回声，探头加压静脉管腔不能闭合，CDFI有血栓部位无血流通过或仅有少量血流通过。但由于静脉丛管腔细，静脉内血流速度慢，加之大血管血流通过正常，不影响主要静脉回流，所以小腿仅有轻度水肿而呈饱满紧韧感，超声检查时易忽视。小腿肌肉静脉丛走行分布于肌间，检查时要注意压痛点，在检查过程中以该处为中心仔细查找，并和对侧对比检查，才不至于漏诊。深静脉血栓有时单纯依靠二维图像诊断，不够准确，如肥胖、位置深的静脉内透声差,且管腔探头加压改变不明显，容易误、漏诊。而CDFI的应用，可直接显示血流信号的有无，特别是挤压远端肢体方法的应用，使诊断更加准确，但新鲜血栓可能不吸附于静脉管壁，有引起肺栓塞的可能。因此在检查急性血栓形成时,不要过重地作探头加压试验或远端肢体挤压试验，以免引起肺栓塞。对于静脉血流速度过低时，也可呈现无血流信号。所以，检查过程中应及时调整声束与血流方向的夹角，彩色标尺及彩色增益的大小等合适的条件，以便区别静脉瘀滞与静脉血栓形成。

在鉴别诊断过程中，应注意与小腿的肌间血肿、淋巴水肿相鉴别。（1）腓肠肌血肿与小腿肌间静脉丛血栓的发生部位相同，病史和症状相似，而两者的治疗原则却相反。腓肠肌血肿的超声特点，早期血肿为均匀低回声，随时间延长病灶内以不均的低回声为主，混有少量不规则无回声，并可见部分肌纤维断裂，其内未探及血流信号。（2）小腿淋巴水肿声像图特点：肌层无改变，皮下组织增厚，结构紊乱，层次不清。在皮下组织与肌层交界处可见扩张的淋巴管。（3）在鉴别诊断中还要与小腿肌肉间静脉丛迂曲扩张进行鉴别，超声检查中静脉内径不规则增宽，加压前血流信号不明显，但加压管腔变窄并可见血流信号，在诊断中注意不要与血栓混淆。

总之CDFI在小腿肌肉静脉丛血栓检查中，可显示病变范围，静脉阻塞情况，血流通过、交通支开放及侧支循环建立情况，在临床诊断、鉴别诊断及指导治疗、判定预后中都具有不可替代的价值。由于超声的检查方法简便安全,重复性好,可作为非创伤性诊断小腿肌肉静脉丛血栓的常规检查方法。

3　参考文献

[1]Mantoni M,Stranderg C,Neergaard K,et al.Triplex US in the diagnosis of asymptomatic deep venous thrombosis[J].Acta Radiol,1997,38:1-5.

[2]Philbrick J T,Becker D M.Calf deep vein thrombosis,a wolf in sheep's clothing[J].Arch Intern Med,1988,148:2131-2148.

[3]李治安,李建国,刘吉斌.临床超声影像学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:1567-1570.

[4]马丽萍,孙巍,周启昌,等.彩色多普勒超声在假性动脉瘤诊断中的临床应用[J].中华超声影像学杂志,2003,12(6):341-343.

[5]Labropoulos N,Webb K M,Kang S S,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].J Vasc Surg,1999, 31:787-791.

（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-13）

作者单位：321300永康市第一人民医院超声科