胸腔镜辅助微创二尖瓣成形术22例报告

吴春雷 朱成楚 陈保富 叶中瑞 马德华 叶敏华

（台州恩泽医疗中心（集团）台州医院，浙江台州 317000）

胸腔镜辅助微创二尖瓣成形术22例报告

吴春雷 朱成楚 陈保富 叶中瑞 马德华 叶敏华

（台州恩泽医疗中心（集团）台州医院，浙江台州 317000）

目的总结胸腔镜辅助微创二尖瓣修复及置换术的临床经验。方法2010年9月～2014年5月胸腔镜辅助微创二尖瓣手术22例（置换4例，修复18例），其中同期三尖瓣成形术5例。采用股动脉、股静脉插管建立体外循环，阻闭升主动脉，冷晶体心脏停跳液顺行灌注保护心肌，胸腔镜辅助下完成微创二尖瓣修复及置换术。结果本组无住院死亡。体外循环时间82～197分钟，平均（136.1±47.2）分钟；升主动脉阻断时间55～103分钟，平均（78.4±15.7）分钟；术后呼吸机辅助8～25小时，平均（12±4）小时；术后胸腔积液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL；5例未输血；术后住院时间5～14天，平均（7±2）天。术后1例出现SAM现象，无再次手术。结论胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术创伤小、恢复快、住院时间短、技术可行，手术成功率高，值得临床应用。

微创手术；胸腔镜辅助；心脏瓣膜病手术

胸腔镜微创心脏手术创伤小，恢复快，近些年发展迅速［1－3］。本院自2010年9月～2014年5月共完成胸腔镜辅助微创二尖瓣手术22例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 二尖瓣关闭不全22例，男14例，女8例，年龄43～68岁，平均（58.8±13.2）岁，体质量48～69kg，平均（50.6±3.9）kg；合并心房颤动7例，高血压病5例，糖尿病4例；术前心功能（NYHA）Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例；X线胸片示：两肺均有不同程度肺淤血，心影增大。心电图示心房颤动7例。超声心动图检查左心室内径40～68mm，平均（53±7）mm，左室射血分数41%～65%，平均（53.4±10.1）%，二尖瓣均中度以上关闭不全。

1.2 手术方法 全身麻醉、双腔气管插管，取仰卧位，右侧垫高30°。术前置入食管心脏超声探头，手术主操作孔取右侧前外侧切口长约4 cm，经第4肋间进胸并置入切口保护套，右腋中线第5肋间作一2cm切口，置30°STORZ高清胸腔镜；腋中线第4肋间穿刺针打孔，备留置心包牵引线，左心吸引，CO2输送管4 L／min充填胸腔。取右侧腹股沟切口，约3 cm，游离股动脉、股静脉，肝素化后插股动脉供血管及双腔股静脉插管建立体外循环。左侧单肺通气，平行右膈神经切开心包并提吊上2 cm，降温，经右侧腋中线第3肋间chitwood阻闭钳阻闭升主动脉阻断循环，升主动脉根部灌注冷晶体心脏停跳液。心脏停跳后，经房间沟后侧切口切开左房，置左心吸引，胸骨右缘第4肋间作一约0.5cm切口，置左房拉钩；缝两针牵引线，牵拉显露二尖瓣。行二尖瓣置换4例，其中全瓣切除3例、保留后瓣1例。二尖瓣成形18例，合并三尖瓣关闭不全病例，阻断上、下腔静脉后经右房入路施行三尖瓣成形术，均置入Edward成形环。从升主动脉停跳针吸引，改变患者体位为头低位，做排气，开放升主动脉。心脏未自动复跳病例用小儿除颤瓢电击复跳，连续缝闭左房切口，复温后，脱离体外循环，拔除各插管，间断缝合部分心包切口。于胸腔镜孔置胸腔闭式引流管1根。

2 结 果

本组无死亡病例。术中未扩大切口22例中，18例瓣膜修复均放置二尖瓣成形环，其中后瓣叶部分切除10例，缘对缘缝合4例，腱索转移2例，线圈新人工腱索2例；同期5例行三尖瓣成形，术中1例后瓣叶部分切除心脏复跳后，心超提示二尖瓣仍中度关闭不全，再次心脏停跳后加用缘对缘缝合矫治。另4例二尖瓣瓣膜毁损严重，瓣环钙化，行二尖瓣置换，术后1例二尖瓣修复成形出现SAM现象，经输液、强心、利尿等治疗后好转。本组病例心脏复跳后均经食管超声确认二尖瓣成形后瓣膜功能无或仅轻微关闭不全。体外循环时间82～197分钟，平均（136.1±47.2）分钟；升主动脉阻断时间58～103分钟，平均（78.4±15.7）分钟；术后呼吸机辅助时间8～25小时，平均（12±4）小时；术后胸液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL，5例未输血；术后住院时间5～14天，平均（7±2）天。门诊及电话随访3～47月，平均（13±2）月，术后每半年复查心超，无死亡病例，22例全部随访，18例二尖瓣成形患者，其中2例出现二尖瓣轻中度关闭不全，4例二尖瓣置换患者瓣膜功能大致正常。

3 讨 论

微创技术是心脏外科的发展方向，微创二尖瓣手术包括修复成形、瓣膜置换，手术同期可行三尖瓣成形或置换、心房颤动消融及闭合房间隔缺损和未闭的卵圆孔。

对于退行性二尖瓣关闭不全，在大型的心脏中心有超过90%的采用二尖瓣修复成形［4－5］，二尖瓣置换仅适用于不能修复的二尖瓣关闭不全，同时合并其他慢性疾病者。本组22例均为二尖瓣中度以上关闭不全，其中18例行二尖瓣修复成形，4例行二尖瓣置换；此4例患者均因瓣膜破损严重，瓣环钙化无法行修复成形术。作者考虑可能与风湿性心脏病有关。

二尖瓣修复成形技术方法多样，手术遵循两个基本原则：⑴恢复二尖瓣瓣叶良好的对合。技术方法有：经典的Carpentier四边形或三角形瓣叶部分切除、缘对缘缝合、腱索转移、线圈人工腱索重建［6－9］；⑵矫正扩张的二尖瓣瓣环。本组18例二尖瓣修复成形病例均应用二尖瓣Duran“C”形软环成形，其中后瓣叶部分切除10例，缘对缘缝合4例，腱索转移2例，线圈新人工腱索2例。二尖瓣修复成形采用经典Carpentier瓣叶部分切除，术后可能出现SAM现象，引起左心室流出道阻塞，影响心脏功能。据报道术后SAM现象发生率可达14%，多发生在体外循环后即刻［10］。本组有1例术后发生SAM现象，经强心、利尿等保守治疗后康复出院。

微创二尖瓣修复成形术切口创伤小，保护手术区域，减少出血与住院期间血制品使用［2］。本组用血量0～1500 mL，平均（380±80）mL，5例未输血，无术后出血再次手术病例。二尖瓣环成形失败是术后二尖瓣中重度关闭不全的重要因素［11］。本组术中1例后瓣叶部分切除心脏复跳后，心超提示二尖瓣仍中度关闭不全，再次心脏停跳后加用缘对缘缝合。作者认为对于心脏复跳后，经食管超声诊断二尖瓣中度以上的关闭不全均应再次停跳后探查，明确关闭不全原因及时矫正，确保二尖瓣无或轻微关闭不全。

微创二尖瓣修复成形术也有利于疼痛控制、降低术后感染率、减少术后并发症的发生、缩短ICU复苏时间和术后住院时间、恢复快［2］。不利因素：体外循环外周插管、增加手术时间。尽管体外循环时间和主动脉阻断时间延长，但不至于影响术后恢复。二尖瓣修复成形术后预后良好。Tirone等［12］报道606例二尖瓣修复成形术，随访18年（90.2± 2.4）%的患者免于再次二尖瓣手术，（91.0±2.7）%免于再次出现重度二尖瓣反流。术后20年的随访中大部分患者二尖瓣功能保持稳定。Flameng等［11］报道二尖瓣修复成形术后15年约95%的患者无需再手术治疗。Michael等［7］报道145例微创二尖瓣修复成形手术。术后5年生存率（94.7±2.2）%，10年生存率（88.3±4.9）%，5年免于再次手术为（96.8± 1.6）%，10年免于再次手术（93.8±2.6）%。

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