肺奴卡菌病3例并文献复习

陈 锋王 杰 沈毅弘

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310009）

肺奴卡菌病3例并文献复习

陈 锋*王 杰 沈毅弘

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310009）

目的探讨肺奴卡菌病的临床特点，以提高对该病的认识和诊治水平。方法回顾性分析3例肺奴卡菌病的临床资料并复习相关文献。结果3例肺奴卡菌病患者均伴有基础疾病，均有服用糖皮质激素病史，临床表现均有发热，实验室检查均有C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞升高，肺部CT表现为两肺多发斑片、团块或结节，进展后出现空洞。诊断标本分别为肺穿刺物培养、痰培养、肺泡灌洗液培养。治疗药物：第1例住院期间使用头孢吡肟，另外两例均为含复方磺胺甲口恶唑（SMZco）的联合治疗。预后：第1例病情好转后回当地治疗，失访；第2、3例均吸收好转。结论奴卡菌感染易发生在免疫力低下的人群。诊断关键是从标本中培养出奴卡菌。治疗以磺胺类药物为主的联合治疗，应尽早足量、足疗程，以改善患者的预后。

肺奴卡菌病；诊断；治疗

肺奴卡菌病（pulmonary nocardiosis，PN）是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。发病率相对较低，不为临床医师所熟悉，容易出现漏诊或误诊。但近年来随着免疫抑制宿主数量的增加，发病率有上升趋势。为提高对本病的认识和诊治水平，现将浙江大学医学院附属第一医院收治的3例肺奴卡菌病进行报道分析。

1 病例介绍

病例1 患者，男，56岁，因“咳嗽1月余，右胸痛、发热8天”于2011年12月19日入院。患者1个月前在无明显诱因下出现咳嗽，以干咳为主。8天前患者突感右胸痛，发热，体温未测，自服布洛芬缓释胶囊胸痛好转，仍有咳嗽就诊，2011年12月16日查胸部CT：双肺感染伴局部肺实变、右下支气管扩张；双下肺少许纤维灶，心包少量积液，纵隔内稍大淋巴结显示。既往有糖尿病史数年。有多发性肌炎7月余，长期服用泼尼松30mg，1次／d。入院查体：两肺呼吸音粗，右下肺可及少许湿口罗音。查血常规：白细胞计数18.9×109／L，中性粒细胞93.8%，CRP 185.0mg／L。入院后予以莫西沙星0.4g，1次／d静脉滴注抗感染治疗。2011年12月20日查胸部增强CT病灶有进展。仍有发热，体温最高达39.3℃，入院3天后改用头孢吡肟2g，2次／d静脉滴注抗感染治疗，2011年12月24日体温恢复正常。2011年12月27日CT引导下行右肺病灶穿刺活检。2011年12月29日复查CT肺部病灶较前吸收。复查血常规：白细胞计数8.4×109／L，中性粒细胞70.2%，CRP 25mg／L，较前明显好转。肺穿刺物培养：奴卡菌属。病理：肺组织慢性间质性炎伴肉质变及纤维化。诊断：肺奴卡菌病，2型糖尿病，多发性肌炎。因病情有好转，继续使用头孢吡肟治疗，连续使用12天后患者要求回当地治疗，出院后予阿莫西林克拉维酸钾片0.75g，3次／d口服，复方磺胺甲口恶唑片（SMZco）0.96g，3次／d口服2周，后患者未复诊。

病例2 患者，女，64岁，因“间歇发热2月余，再发4天”于2012年4月17日入院。患者2个月前受凉后出现咳嗽咳痰，痰白，伴胸闷、气急，并有间断发热，体温最高39.5℃，伴盗汗明显，在当地医院就诊，诊断为“支气管哮喘，肺气肿”，先后予以莫西沙星及亚胺培南／西司他丁抗感染后咳嗽咳痰气促较前好转，但患者仍有间断发热，体温最高40℃，1个月前来本院急诊，查肺部CT示“慢支伴两肺感染，两侧胸膜改变”。于2012年3月19日～2012年4月3日住本院，予头孢哌酮舒巴坦、伏立康唑抗感染，甲强龙抗炎及对症支持治疗后好转出院。出院后一直服用伏立康唑片、甲泼尼龙片，咳嗽、咳痰少许，出汗仍明显。4天前着凉后出现咳嗽、咳痰加剧，咳黄色粘痰，伴发热，最高体温达39.5℃，在本院急诊，查血常规：白细胞计数34.8×109／L，中性粒细胞96.3%，行胸部CT示“慢支，两肺感染，对照2012年3月19日病变进展。两侧胸膜改变”。既往有慢性阻塞性肺疾病史，未正规治疗；1月前诊断2型糖尿病。入院查体：两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性口罗音，左侧明显。查CRP 452.0mg／L，血沉87mm／h。复查肺CT示两肺见多发片状模糊增高密度影，局部内见多发空洞影，右肺可见节段性实变，右侧胸腔后部见弧形液性密度影（图1）。先后3次痰培养出奴卡菌。确诊

图1 例2治疗前（2012年4月29日）

病例3 患者，男，52岁，因“发热半月余，胸痛1周”于2013年11月11日入院。半月前无明显诱因下出现发热，最高体温40.0℃，1周前感胸痛，深呼吸及咳嗽时较明显，1天前出现咳嗽咳痰，伴乏力就诊。既往有高血压病史。2个月前在当地诊断为“溶血性贫血、干燥综合征待排”，服用泼尼松30mg，1次／d治疗。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性口罗音。查肺CT示两肺多发结节灶。血常规：白细胞计数10.2×109／L，中性粒细胞81.4%，CRP 135mg／L，肿瘤指标正常，为肺奴卡菌病，慢性阻塞性肺疾病，2型糖尿病。予美罗培南0.5g，1次／8h静脉滴注联合SMZco 0.96g，3次／d口服治疗，期间曾予伏立康唑片0.2g，2次／d口服预防真菌感染。体温逐渐正常，17天后复查血常规：白细胞计数11.2×109／L，中性粒细胞78.3%，CRP 35mg／L，后改用头孢曲松2g，1次／d静脉滴注联合SMZco 0.96g，3次／d口服治疗18天，复查CT略吸收，出院后予头孢克肟2g，2次／d口服2周，SMZco 0.96g，3次／d口服4个月。随访CT逐渐吸收好转（图2）。MPO、PR3阴性。复查肺CT示双肺野可见多发大小不等的类圆形结节影，部分病灶内见空洞形成，空洞壁较厚，内壁及外壁光滑，边缘尚清（图3）。支气管镜肺泡灌洗液涂片及培养均找到奴卡菌。确诊为肺奴卡菌病、自身免疫性溶血性贫血、高血压病。予亚胺培南／西司他丁1g，1次／8h静脉滴注联合SMZco 0.96g，3次／d口服抗感染治疗15天好转出院，出院后口服阿莫西林克拉维酸钾片0.75g，3次／d，2周、SMZco 0.96g，3次／d，3个月。随访复查CT逐渐吸收好转（图4）。

图2 例2治疗后（2012年10月10日）

图3 例3治疗前（2013年11月14日）

图4 例3治疗后（2014年3月5日）

2 结 果

3例肺奴卡菌病均有基础疾病，均有服用糖皮质激素病史。临床表现均有发热、咳嗽。C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞均升高。影像学表现3例患者肺部病灶两侧均有异常，表现为多发斑片、团块或结节样改变，进展出现空洞。诊断标本分别为肺穿刺物培养、痰培养、肺泡灌洗液培养。治疗药物第1例住院期间为头孢吡肟，出院后为阿莫西林克拉维酸钾、SMZco；第2例先后予美罗培南联合SMZco及头孢曲松联合SMZco，出院后为头孢克肟及SMZco。第3例予亚胺培南西司他丁联合SMZco，出院后为阿莫西林克拉维酸钾片、SMZco。住院时间分别为：15天、36天、17天。预后：第1例病情好转回后当地治疗，失访；第2、3例均好转吸收。

3 讨 论

奴卡菌属放线菌目，放线菌科，属中包括多种奴卡菌种，常见的有星型奴卡菌、巴西奴卡菌等，具有弱抗酸性，普遍存在于泥土、空气、草丛和腐败的植物中［1］，经呼吸道或皮肤直接入侵，造成内脏或皮肤感染。奴卡菌感染多见于免疫功能低下者，危险因素包括器官移植、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、AIDS、糖尿病、长期使用激素或免疫抑制剂等。肺是奴卡菌属常见的感染部位［2］。本文3例均有基础疾病，分别为糖尿病合并多发性肌炎，慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病，自身免疫性溶血性贫血。均有服用糖皮质激素病史。

肺奴卡菌病临床表现可出现咳嗽、咳痰、发热、胸闷等症状，累及胸膜可出现胸痛。肺奴卡菌病影像学可以有多种表现同时存在，其中以结节影、斑片、实变影多见，其次为空洞、团块影，合并胸腔积液也不少见［3］。临床上需与细菌性肺炎、放线菌病、肺结核、曲霉感染、肺癌等鉴别。何理［4］报道奴卡菌肺部感染CT表现为形态酷似癌的软组织阴影，经多次痰培养确诊为肺奴卡菌感染。本文3例临床表现均有发热、咳嗽，且为高热。实验室检查均有CRP、白细胞、中性粒细胞升高，其中CRP均＞100mg／L。肺部CT影像学表现与文献报道相仿［3］。

奴卡菌病诊断的关键是从标本中分离出奴卡菌，为革兰染色阳性，呈串珠状、分枝状的菌丝；放线菌革兰染色亦可上述改变，但改良抗酸染色奴卡菌阳性，放线菌阴性［2］。为提高临床诊断，侵袭性检查可以选择如纤支镜刷片、肺泡灌洗、经皮肺穿刺［5］。大多数奴卡菌2天以上才生长成可见菌落，建议将培养时间延长至2周以上。本文3个病例有2例是通过侵袭性检查明确致病菌。例3较早行支气管镜并分离出病原菌，立即予相应治疗，恢复较快。

奴卡菌感染首选磺胺类药物，可选择SMZco（2～4g，分2～4次口服）。磺胺类过敏或无法耐受者，可口服米诺环素、阿莫西林。由于目前磺胺类耐药率有所升高，一般主张2～3种药物联合治疗，包括SMZco、阿米卡星、阿莫西林克拉维酸、头孢曲松、链霉素、左氧氟沙星和亚胺培南等。例1使用头孢吡肟后病情好转，考虑头孢吡肟对该株奴卡菌敏感，但不能完全排除合并细菌感染可能。另外，台湾一项体外研究显示对155株奴卡菌采用肉汤稀释法行药敏结果显示亚胺培南、奈莫沙星、利奈唑胺、替加环素对奴卡菌有好的抗菌活性［6］。利奈唑胺适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。对其他药物治疗失败的奴卡菌感染可选用该药。但由于其昂贵的价格和长期使用所引起的骨髓抑制和神经毒性，限制了该药在临床上的广泛应用。关于疗程，有文献报道推荐：对于局限的肺奴卡菌病，免疫功能正常，治疗6周，对于免疫抑制患者，则需要治疗至少6个月；有中枢神经系统播散的患者，应该延长到12个月；对于AIDS患者，则要求12个月或更长时间；对于免疫抑制的患者，建议低剂量维持治疗［1］。

［1］Brown－Elliott B A，Brown J M，Conville P S，et al．Clinical and laboratory features of the Nocardia spp．based on current molecular taxonomy．Clin Microbiol Rev，2006，19（2）：259

［2］赖志珍，王良兴，陈少贤．肺奴卡菌病．国际呼吸杂志，2008，28（4）：223

［3］徐凯，杜瑶，王氵云，等．肺部诺卡菌感染的胸部CT特点．中华放射学杂志，2013，47（9）：808

［4］何理．肺奴卡菌病误诊为肺癌1例．浙江实用医学，2007，12（3）：封3

［5］Matulionyte R，Rohner P，Uckay I，et al．Secular trends of nocardia infection over 15 years in a tertiary care hospital．J Clin Pathol，2004，57：807

［6］Chih－Cheng Lai，Wei－Lun Liu，Wen－Chien Ko，et al．Multicenter study in Taiwan of the in vitro activities of nomonoxacin，tigecycline，doripenem，and other antimicrobial agents against clinicalisolatesofvariousNocardiaspecies．AntimicrobAgents Chemother，2011，55（5）：2048

*现在东阳市人民医院巍山分院工作