超声在诊断腹腔内气体的应用

张采华，王光霞

超声在诊断腹腔内气体的应用

张采华1，王光霞2

超声技术已成为临床不可或缺的检查方法，利用超声发现腹腔内气体，从而进一步帮助明确诊断及指导临床治疗。气体的声阻抗较高且超声波不能穿透，是一种强大的反射器。它会干扰超声图像的清晰度，甚至气体后方的脏器根本无法显示，造成漏诊及误诊，但同时由于腹腔内气体的存在，使它成为超声诊断某些疾病的直接或间接征象。超声能够多切面、多体位扫查，以明确穿孔部位并进行鉴别诊断。我们就腹腔内气体的分类、常见病因及超声在诊断腹腔内气体的应用等予以综述。

气体；超声技术；消化道穿孔

腹腔内气体有少量气体和大量气体之分。其中腹腔内的少量气体超声表现为点状强回声，而腹腔内的大量气体超声表现为后方多重反射的强回声线或声影，这是由于气体是一种声波不可穿透的介质所致，这种伪影会影响其后方脏器及病变的显示而影响超声诊断，造成漏诊及误诊。腹腔内气体同时还包括生理性和病理性两种[1]。

1 生理性气体

正常生理情况下，胃肠道内会有适量气体存在，称之为生理性气体[1]。它不同于胃肠道溃疡处或肠壁内的气体。胃肠道溃疡超声表现为局部黏膜面凹陷，深浅不一，呈点状、斑片状及半圆形强回声斑，其位置及形态较固定，不随体位及胃肠蠕动而变化[2]。应用高频探头能够更好地分辨出肠壁的分层结构，以便鉴别肠壁内气体与肠腔内生理性气体。诊断胃肠腔内气体没有量化指标，一般以二维超声多切面扫查不能观察到胃肠道的后壁结构为标准，能观察到后壁结构为生理性气体。反之为病理性气体。但生理情况下，二维超声几乎扫查不到结肠后壁，要结合病史并通过观察结肠袋的形状及结肠内回声的强弱，来判断是否为病理性气体。

在腹部超声扫查中，会有多种伪像出现，如混响效应、振铃效应等。其中很多疾病易与病理性气体产生的多重反射相混淆，例如胆囊前壁及胆囊底部、膀胱前壁及大囊肿前壁的多重反射产生的混响效应和肺泡内气体在肝脏前缘产生的振铃效应，都会影响肝脏内部结构的显示。

2 病理性气体

2.1 病理性气体的概念及分类 腹腔内气体存在于异常部位或大量存在于某部位，称之为病理性气体[1]。包括腹腔内游离性气体、空腔脏器或管腔结构中的病理性气体等，其中腹腔内游离性气体最多见。病理性气体是某些疾病的特征性表现或疾病进一步恶化的直接或间接征象。其诊断主要依靠典型症状、体征、发病高危因素、X线、CT、超声检查等。

2.2 超声诊断腹腔内游离性气体 自超声检查问世以来，腹腔内气体的强反射及散射现象一直被超声医师认为是一种不可避免的干扰因素，并且影响腹腔内脏器的观察。超声医生应该利用腹腔内游离性气体的特殊性诊断某些疾病。

腹腔内游离气体的发现并不是新的研究成果，早在1982年就有德国专家Seitz和Reising[3]利用超声诊断了腹腔内游离气体。他们发现，胃肠道穿孔患者，肝前会有游离气体产生的多重反射强回声线或声影，甚至在腹水患者腹腔内游离气体少至1 mL时，腹平片和超声都可以发现。随后有Muradali等[4]把腹壁软组织下方游离性气体产生的等距离横纹状多次反射的强回声线称为“移动性等距横纹征”。

2.2.1 常见病因 腹腔内游离气体多见于消化道穿孔，也可见于腹部手术后数天内、腹腔镜手术后、腹腔内脓肿的破裂、腹膜产气杆菌的感染等。消化道穿孔包括由于胃十二指肠溃疡、消化道肿瘤、憩室、炎症、外伤造成的穿孔等。当胃肠道穿孔时，可造成气体外溢，气体样强回声经穿孔处逸出至腹膜腔的高处[5]，形成气腹或在局部脏器周围有明显的积气现象。但并不是出现气腹就一定是消化道穿孔，腹腔或腹膜后脓肿也可产生少量气体[6]。

2.2.2 超声检查在诊断腹腔内游离性气体中的应用 利用超声诊断腹腔内游离性气体要优于传统X线，超声检查可以多切面、多体位扫查，进一步提高其准确率。陈定章等[7]报道了36例经手术证实为胃肠穿孔患者，并对其超声和X线结果进行回顾性对比分析，结论是超声发现腹腔游离气体的敏感性较高,为91.6%，而X线发现膈下游离性气体敏感性则为80.5%，超声检查要优于X线。腹腔内游离性气体的位置可因穿孔部位及患者体位的不同而有所不同。胃及十二指肠穿孔患者仰卧位或侧卧位时，于腹前壁右肝前缘、侧壁腹膜下可见游离气体产生的多重反射，表现为线状或斑片状强回声，强回声气体上缘紧贴壁层腹膜，形态不固定，后伴彗尾征，深呼吸时不活动。为进一步判断是否为游离气体，可固定探头位置不变，嘱患者慢慢变换体位，可见腹腔游离气体漂移出该部位。但始终在腹腔最高处，不随肠蠕动及深呼吸而变化[8]。当采用头低足高位时，可在下腹部充盈的膀胱前方发现游离气体征象[9]，在液体的衬托下少量气体更易发现。必要时加压振动腹腔，再反复观察肝前或脾前方等，可能出现气体的部位，以提高腹腔内游离气体的诊断率。

超声检查具有定位功能，可以对游离性气体的来源进行初步诊断。据余杨等[10]回顾性分析98例经手术证实的外伤性胃肠穿孔患者的术前超声结果，认为超声定位诊断符合率为82.6%，而X线不具备定位诊断功能。并通过仔细观察积气的部位，总结出不同部位出现气体时可能发生穿孔的情况：（1）肝前间隙最易发现游离气体强回声，多见于胃及十二指肠前壁穿孔及结肠破裂穿孔，腹腔有大量游离气体所致。（2）肝胃间隙及胆囊床附近积气，多见于胃及十二指肠前壁穿孔。单纯十二指肠穿孔时，肝肾间隙亦可见气体样强回声。（3）小网膜囊积气，见于胃后壁或十二指肠后壁上方穿孔，胃肠内气体及液体经穿孔部位流入小网膜囊内，左侧卧位检查气体不向右侧移动，以此区别于其他穿孔部位。（4）腹膜后间隙积气较少见，见于升降结肠后壁穿孔、经内镜逆行胰胆管造影术并发穿孔或慢性胃十二指肠后壁溃疡与后腹壁粘连后发生穿孔时，气体进入腹膜后间隙，并可以使腹腔内部分脏器显像受影响，造成局部掩盖性失视。（5）腹腔弥漫性积气，常提示胃肠道多处破裂或穿孔破裂口较大。因腹腔内出现积气的部位不同，则提示相应部位发生胃肠穿孔可能。对于小肠穿孔的患者，其腹腔内的游离气体没有固定位置,与穿孔的部位及体位有关,但大致在腹腔内积液区域附近[11]。对于胃肠道穿孔，大部分病例在穿孔周围的声像图表现为胃肠壁外有气体样强回声，其分布和形态不一，少数病例能动态观察到气体自胃肠腔内通过穿孔部位向外流动[12]。

目前就腹腔内游离性气体超声检查应用高频探头还是低频探头观点不一。王新华等[13]通过对23例经临床及手术证实的上消化道穿孔患者进行超声检查，发现腹腔游离气体者22例（占95.6%）。他们认为，低频探头对近场分辨率较低，对腹腔内少量游离气体的检出率低，而高频探头大大提高了对近场的分辨率，可以清晰地显示壁层腹膜及肝脾表面的脏层腹膜，比较容易发现腹腔内少量的游离气体，进一步提高诊断的敏感性。而Asrani等[14]利用频率为2.6～5 MHz的凸阵探头，得出其具有高灵敏度和特异性（分别为100%和99%）的结论，与前者结论相矛盾。但是，对于肠系膜间的少量气体，无论是高频还是低频探头都很难发现，CT却可以清楚显示[15]，诊断准确率高达94.4%[16]，这是普遍公认的。谭源满等[17]回顾性分析30例消化道穿孔患者（X线检查阴性）的多层螺旋CT影像学资料，认为游离小气泡在下消化道穿孔中的定位诊断具有重要价值，诊断符合率为93.8%。超声不可能取代CT，但同时由于超声独特的优势，CT更不可能取代超声检查。双频探头联合应用，加压腹壁可以动态观察腹腔内游离气体聚集及移出局部腹膜腔的全过程，区别于胃肠道及肺泡内气体的干扰，排除假阳性。

2.2.3 鉴别诊断 腹腔内游离气体应与假气腹相鉴别。以下是产生假气腹的几种情况：（1）Chilaiditi(基拉迪蒂)综合征[18]比较罕见，发病率为0.025%～0.28%[19]，它是结肠嵌入到肝脏和横隔之间，易误认为膈下的游离气体。这种情况可以通过改变病人的体位来明确诊断，它不随体位改变而移动。此外，超声动态扫查可以观察到肝膈隐窝内肠管的蠕动，从而避免误诊。（2）相邻肋骨与其中间的肝组织之间会有类似游离气体的声像图出现，可以通过呼吸来鉴别。（3）当扫查右上腹肝脏表面时，肺泡内的气体可产生振铃效应，它会随呼吸而移动，与体位变化无关。（4）膈下的含气脓肿，改变患者体位，其形态及位置固定，探头加压动态观察不会出现类似游离气体的聚集及移出局部腹腔的现象。(5)右肝前皮下和肌肉中的气体，探头加压时形状不变。

2.3 超声诊断空腔脏器或管腔结构中的病理性气体 不含气的生理管腔或空腔脏器内出现气体样强回声，包括腹部正常超声扫查到的胆道系统、胰管、门静脉系统、腹膜后静脉和动脉、膀胱等。最常见的病因包括医源性检查、治疗和感染。临床最多见胆道系统积气，可由胆管探查术后、胆道内支撑管、胆肠吻合术后、ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术或胆道感染（由产气菌引起）后引起，还有罕见的气肿性胆囊炎引起胆囊内积气或胆囊壁内有气体样强回声，发生穿孔时会引起气腹[20]。气肿性胆囊炎多认为是有胆囊壁缺血坏死合并肠道产气菌感染所致[21]。以下几种情况较易引起血管内气体，如心内直视手术、胸外科手术、胸膜腔穿刺、颈部血管手术、需注射空气的操作（如人工气胸、气腹、空气造影）等。ERCP是目前一项比较成熟的微创操作,在诊治胆胰疾病方面具有很高的价值。曹友红等[22]报道，ERCP术中上消化道穿孔发生率达0.46%，可出现皮下气肿及腹腔内游离气体，及时诊断、及时治疗可减少死亡率。

生理管腔或空腔脏器的超声表现多是无回声，边界清楚，形状与自身的形态结构相似。超声多切面扫查管腔结构是连续的，对于空腔脏器的扫查需要在其充盈的状态下才能显像，如膀胱、胆囊。当它们含有病理性气体时，超声表现为无回声区内漂浮的点状、线状或斑片状强回声，后伴彗尾征或声影，不随体位变化而移动。对于肠腔的扫查，常因超声波切向的影响，易将肠腔内气体误认为是壁层内的。肠腔内气体转动超声探头时气体的形状会改变，壁内气体不会出现这种现象。

3 结语

利用超声诊断腹腔内气体即简单又快捷，对患者体位要求不高，重复性好并且准确率高，尤其对于急性消化道穿孔患者，病情重、发展速度快，及时准确地做出诊断，可降低死亡率。传统X线检查往往在穿孔6 h后才能发现膈下游离气体，这就使X线检查受到限制。对于穿孔较小和穿孔时间较短的患者，腹腔内的少量游离气体仅局限于肝前间隙时，X线检查也会出现假阴性。超声检查能弥补X线检查的这种不足。超声检查对腹腔内少量游离气体的显示率为76.47%，敏感性高达78.95%[23]。超声检查可以明确患者的穿孔部位，具有定位功能，并且可以发现穿孔原因，而X线检查只能初步确定是否有穿孔，不能进一步提供更有价值的信息[24]。当消化道穿孔时，胃肠道会反射性扩张积气，由于大量气体遮挡，对于胃及十二指肠后壁穿孔后进入小网膜囊内的气体不易检出，使超声检查受限。由于高频超声近场分辨率较高，近年来对它的研究越来越多，它将逐渐被广泛应用。总之，由于超声独有的优势，使其已成为诊断腹腔内气体的首选检查方法之一。

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（收稿：2014-09-26 修回：2014-11-06）

（责任编辑 经 翔）

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R454.3

A

1007-6948(2014)06-0675-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.041

1.天津中医药大学（天津 300193）

2.天津市南开医院超声科（天津 300100）

王光霞E-mail：nkyybc@126.com