规则性左半肝联合肝动脉切除治疗肝门部胆管癌1例报告

姚红华，袁年勇，方海星，邵锦辉

病例报告

规则性左半肝联合肝动脉切除治疗肝门部胆管癌1例报告

姚红华，袁年勇，方海星，邵锦辉

肝门部胆管癌；左半肝切除；联合动脉切除

1 临床资料

患者男性49岁，“反复上腹疼痛不适，伴皮肤巩膜黄染二十余日”收住入院。入院B超提示：肝外胆管阻塞，左右肝内胆管扩张，胆囊炎伴胆囊内泥沙淤积，胆总管内低回声。MRCP提示肝门部胆管狭窄，右肝管显示，左肝管未显示，考虑肝门部胆管癌（III b）。肝功能示ALT 188U/L，AST 111U/L，TB 277μmol/L，DB 209 μmol/L，ALB 38.6 g/L，AKP 644 U/L，GGT 477 U/L；血CA19-9 391.1 U/L。术前诊断为肝门部胆管癌（Bismuth III b）。于术中发现肝门部肿块3 cm× 3 cm，延及十二指肠上方约1.5 cm处胆管，肝门部可及明显肿大淋巴结，肿块向左肝侵犯，局部侵润左右肝动脉壁及门静脉左支，门静脉主干及右支未见肿瘤侵犯。逐行肝门部胆管癌根治，规则性左半肝联合肝动脉切除+尾状叶部分切除，显露二级右肝管的开口，整形后紧贴肝脏行右肝管空肠吻合术。术后病理报告：左肝门肿块恶性肿瘤，胆管腺癌伴肉瘤样分化，侵润被膜，切缘阴性，肝尾状叶腺癌组织侵润，肝门部淋巴结转移，肝总动脉旁侵润性转移或转移性腺癌，侵犯神经。术后患者出现肝功能异常，表现为ALT、AST升高，术后24 h达到高峰，分别为344 U/L、272 U/L，术后20 d时肝功能完全恢复正常，术后少量胆漏，每天100 mL，1月后自行愈合。至今已随访10个月，无肿瘤复发及肝叶坏死、肝脓肿等并发症出现。

2 讨论

近年来肝门部胆管癌的手术切除率明显提高，已由10年前的10%提高到现在的66%～83%，根治性切除的5年存活率提高至45%，手术方式趋向扩大手术的方式达到根治的目的[1]。胆管癌往往侵犯门静脉和肝动脉，行门静脉的局部切除重建已被广泛认同和采用，但当Ⅲ型或Ⅳ型的肝门胆管癌合并肝动脉主干侵犯时，只有行左肝切除联合肝动脉切除才能达到根治性切除的要求，但手术后机体能否耐受，是否会发生肝功能衰竭。根据肝脏的解剖学特点，肝脏是门静脉和肝动脉双重血液供血，其中肝动脉供氧占50%，供血占25%，正常肝血液供应70%～80%来自门静脉，仅20%～30%来自肝动脉，而供应肝脏的氧含量则相反，即70%～80%来自肝动脉，仅20%～30%来自门静脉。肝动脉输入血量不多，但其压力高达16 kPa（120 mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，血中含氧量多，氧张力为80%，而门静脉压力为0.8～1.6 kPa（6～12 mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，氧张力仅30%，故肝脏所需的氧主要来自肝动脉，一般认为肝动脉供给肝脏所需氧量为60%～80%。在正常情况下，损伤肝动脉或门静脉都会对肝脏造成影响，而肝门部胆管癌由于其解剖位置的特殊性，易于侵犯肝门区血管和肝实质，常见肝固有动脉或左右分支被肿瘤包绕甚至完全闭塞，如保留动脉，胆管周围的Glission鞘易残留癌细胞而无法达到根治手术[2]。因此当肝门部胆管癌合并血管侵润时，往往成为癌肿根治手术禁区。有学者提出包括肝动脉切除的肝门部胆管癌扩大根治术，但是术后常常出现吻合口瘘，肝功能衰竭，循环紊乱等并发症[3]。因此到目前为止国内外仅有个例报道，总体例数不多[4-5]。

肝动脉管腔狭小，受肿瘤侵润和压迫易引起动脉局部狭窄，在肿瘤的发展过程中，肝脏的血供是一个肝功能血供逐渐减少，去动脉化，门静脉代偿，由肝动脉-门静脉双路供应供氧，到仅剩门静脉供血供氧的演变过程。

有学者指出，肝动脉切除后，肝脏缺乏通路的供氧，会引起部分肝细胞的缺血坏死，进一步导致肝叶坏死和肝脓疱。但是肝脏除了肝动脉供血供氧外，肝脏的侧支小动脉还能提供部分的氧气，包括膈下动脉，肝肾韧带中的小动脉和一些异位的小动脉等。另外据研究肝脏可能还存在多种侧支通路，门静脉进入肝内逐渐分支汇入肝窦，主要营养肝实质细胞。肝动脉进肝内形成细小分支，主要营养肝脏的汇管区诸结构。因此阻断肝动脉，不会直接影响到肝细胞的血供。一些实验与临床应用中，已经观察到肝动脉血流阻断不会对肝功能产生巨大影响。肝动脉血流大部分通过肝动脉、门静脉吻合，先注入门静脉，在到达肝窦营养肝小叶。这种吻合会使两者一方受阻后，另一方血流代偿性增加，Charnsangare等做了肝动脉阻断后血管造影，观察到肝动脉被阻断后，门静脉是以提供肝脏所需的氧气和血液。有实验证实[6]，肝动脉血供完全阻断后，胆管细胞适应性增生，使肝功能得到恢复，这可能是根治性切除联合肝动脉切除后，无需重建的理论依据。

结合本例的成功治疗，我们认为肝门部胆管癌的治疗中要做到以下几方面：⑴积极的围手术期处理：虽然该病例术前肝功能轻度损害，无肝硬化基础，但我们仍非常重视术前保肝支持治疗，术后加强吸氧、营养支持，护肝利胆以减少倂发症的发生，促进伤口愈合。⑵减少手术中对肝脏的创伤：术中对于右侧肝脏的周围韧带尽量少分离，保护边缘侧支循环，不阻断右肝门血管，避免剩余肝脏的缺血和再灌注损伤，尽量减少术中出血。⑶预防胆瘘方面不保留肝外段胆管，尽量紧贴肝脏行肝管空肠吻合，可减少术后胆瘘的发生。

因此从该病例的手术成功说明肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌不再是手术禁忌症，对一些肝功能情况较好，无肝硬化基础的病例，结合术中探查情况可以行规则性左半肝联合肝动脉切除治疗肝门部胆管癌。

[1]Chamberlain RS,Blumgarl LH.Hilar cholangiocarcinoma：a review and commentary[J].Aun Surg Oncol,2000,7(3)：55-66.

[2]Franco D,Usatoft V.Surgery for cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2001,48(37)：53-55.

[3]Nimura Y,Kamiy J,Kondo S,et al.Ageressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma：Nagoya experience[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2000,7(2)：155-162.

[4]王伟林，汤晓峰，梁廷波，等.规则性左半肝联合肝动脉切除治疗肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌 [J].中华普通外科杂志,2006,21 (4)：310-311.

[5]孙廷富，王义，薛峰，等.仅保留门静脉血供的肝门部胆管癌根治术[J].中华普通外科杂志，2009,24(7)：525-528.

[6]Beaussier M,Wendum D,Fouassier L,et al.Adaptative bile duct proliferative response in experimental bile duct ischemia[J].J Hepatol,2005,42(2)：257-265.

（收稿：2014-07-20 修回：2014-08-28）

（责任编辑 屈振亮）

R735.8

A

1007-6948(2014)06-0658-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.033

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