中医外治法治疗KOA的综述

唐 芳 马武开

贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科，贵阳 550003

膝骨性关节炎(KOA)又称膝骨关节病、骨关节炎、退行性关节炎、或增生性骨关节炎骨关节病。KOA的主要病理改变为软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，病变常累及整个关节和周围组织并由此引起关节疼痛、僵直、畸形和关节障碍。该病是常见的一种关节病变，发病率约占整个骨关节炎(OA)发病率的80%，KOA发病与很多因素有关，如年龄、体重、骨密度、创伤、内分泌等。其发病率随着年龄而增加，女性比男性多发。国外调查指出，有明显骨关节炎X线片证据者，在45～64岁年龄组中，男性占25%，女性占30%；而在65岁以上年龄组中，男性上升为58%，女性上升为65%。通过临床调查也证实，骨关节炎的发病率在59～69岁之间占29%，而在75岁或以上的占70%。随着人口老龄化程度的加深，这一问题将会愈加严重。1999年世界卫生组织把骨性关节炎与心血管疾病及癌症列为危害人类健康的三大杀手，将2000—2010年定为“骨与关节十年”，并将每年的10月12日定为“国际关节炎日”[1]。探索有效的治疗方法，是临床医疗工作者一直追求的目标，也是本课题的最终目的。

治疗KOA的方法主要为保守及手术治疗。手术治疗方法较多，主要适用于中、晚期的患者。常用的手术有关节腔清理术、软骨下钻孔减压术、旨在纠正髌骨生物力线的各种改组手术、软骨移植、关节腔冲洗及新近发展的人工关节置换手术等，这些方法均有各自的局限性，有着不同的手术创伤，患者不易接受。保守治疗方面，西医常用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、阿片类、氨基葡萄糖类、双醋瑞因等口服或注射液，虽然有一定效果，但药物毒副作用等不良因素使其临床应用受到一定的限制。

祖国医学在治疗KOA方面有着悠久的历史，积累了丰富的治疗经验，特别是在中医外治方面，更是独树一帜。但各家观点不同，方法多样，疗效各异，且缺乏客观的疗效评价标准。根据近年来的文献报道，中药熏洗、手法推拿、中药膏剂外敷、针灸等，仍为常用的方法。本文复习了近年来以中医药为主治疗退行性膝关节病的有关文献，从疗法、方药、疗效等方面进行分析总结，加以综述。

1 药物疗法

中药外治主要有熏洗法、中药敷贴法、中药离子导入等。

1.1 中药熏洗

该方法是利用中药煎汤在患处进行熏蒸、淋洗和浸浴的一种治疗方法。李巍等[2]运用熏蒸一号方、熏蒸二号方治疗KOA96例，停止治疗后3个月内随访，结果示临床治愈17例，显效43例，有效31例，无效5例，显效率62.50%，总有效率94.79%。徐振奇等[3]用“膝痛消”(伸筋草、透骨草、威灵仙、鸡血藤、海桐皮各3摊，桃仁、红花、乳香、没药、独活、木瓜、牛膝、海藻、昆布、桂枝、艾叶各20 g，川椒10 g)治疗本病32例，显效14例，良效9例，有效8例，总有效率达96.9%。刑维强[4]治疗本病92例，先在患侧的梁丘、阳陵泉、阴陵泉、膝关、膝阳关、委中、承山、阿是穴中选3～5个穴位进行针刺，起针后以无烟艾条l支点燃后在患膝关节及周围悬灸20 min。将当归、鸡血藤、透骨草、制川乌、草乌等中药按一定比例放入药袋中，在砂锅内煮1 h，端下后将患肢置于砂锅上面进行熏蒸，然后用50 ℃药液淋洗患处。以上熏洗完成后将药袋置于患膝处热敷，每次 30 min，每日2次，7 d为1个疗程。结果治愈48例，总有效率达91.3%。作者认为，中药熏洗是通过热、药双重作用而取效。热能松弛肌筋、活血通络；药能疏通经络，祛除寒湿，活血止痛。

1.2 中药离子导入

是通过直流电使药物离子透入人体病变局部，从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应的一种治疗方法。王胜等[5]用维生素A、C、D、E内服及患膝中药(刘寄奴20 g，透骨草20 g，徐长卿20 g，五加皮20 g，海桐皮20 g，伸筋藤20 g，桂枝20 g，威灵仙20 g，制川乌，草乌2摊)离子导入治疗本病30例，并与扶他林外用进行疗效对比。结果显示，疗程结束后治疗组与对照组相比差异无统计学意义 (P>0.05)；入组6个月后两组疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05)。表明维生素A、C、D、E口服及患膝中药离子导入疗法对早中期KOA患者有较好疗效，与扶他林外用疗效相比，中远期疗效更好。苏波等[6]用十一方药酒(乳香、没药、红花、当归、桃仁、马钱子、三七、自然铜、续断等)配合电脑中频导入治疗KOA73例共106膝，临床治愈32膝，占30.2%；显效51膝，占48%；有效17膝，占16.0%；无效6膝，占5.6%，总有效率达94.4%。刁维珍等[7]采用10%乌头酊直流电离子导入法治疗本病1 000例，共计1 638膝，临床治愈率96.5%。孟凡喜等[8]用羌活、威灵仙各60 g，狗脊、续断、透骨草、草乌、乳香、没药、当归、川芍、蒲公英、赤芍、白芷、延胡索、天南星各3 g，煎煮取汁500 ml。用中频药物导入治疗仪治疗，每次选2个10 cm×6 cm大小的药垫在药液中煮沸，冷却至约45 ℃后分别放置在病变膝关节处，将2个电极分别放在药垫上，选择中频脉冲电流，调整电流强度至患者能耐受为度，每次20 min，每日1次。针刺取膝眼、鹤顶、阳陵泉、血海、足三里、阿是穴等，用平补平泻针法，每次留针20 min，每日1次。治疗40例，总有效率90%。该作者认为中药离子导入疗法使药物直接作用于病变部位，大大增强了治疗效果。

1.3 中药敷贴法

该方法是将药物制成膏剂或散剂，直接敷贴于患处。曹王禹等[9]采用祛痛膏，方由乳香、没药、银硝、青礞石、磁石、白芷、山栀、牛黄、肉桂、麝香、僵蚕、蜈蚣、全蝎、五倍子、鳖甲、蝉衣、生半夏、生南星、肉桂、腰黄、月石、朱砂、冰片、牙皂、樟脑等25味组成。中药材经粉碎后，混合于羊毛脂、凡士林中共同熔化，研匀。冷却后，分装于有塑圈的氧化锌胶布上制成中药软膏贴剂，每片含生药5 g。将祛痛膏敷贴于患膝关节之压痛处，每3～4 d更换1次，5次为1个疗程。治疗本病87例，结果总有效率为87.36%。葛鸿庆等[10]对85例KOA节炎患者，予以复方南星止痛膏外敷，隔日1次，共敷6次，3次为1个疗程，共观察2个疗程。疗程结束后，采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)评价患者治疗前后疼痛指标的变化，结果表明治疗前后VAS分值比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示复方南星止痛膏外敷可有效减轻KOA患者的疼痛。

2 手法治疗

范全[11]采用在牵引下屈伸膝关节，维持牵引状态下进行患膝屈伸被动活动，反复3次，每次屈伸活动时都让患者尽量放松，勿作对抗，并逐渐加大到最大幅度。马志杰等[12]用屈髓旋转法，患者屈膝屈髓，握小腿做轻度旋转。从以上可知，使用旋转膝关节法以解除关节及其周围组织的痉挛及粘连，恢复膝关节的应力和张力平衡，从而恢复膝关节正常功能。何锦添等[13]先用拿法拿于大腿及小腿前内外侧，放松整个下肢肌肉；再用揉法作用于膝关节周围、骸骨周围，在内、外侧副韧带与股四头肌健处交替按揉，使局部皮肤发热。张云芳等[14]用双手反向握持患者骸骨上下极作相反方向的旋转活动各10次，再用五指抓住患者骸骨有节律的向上提起10次，然后用双手拇指按住患者骸骨外上角，有节律的由外向内推挤骸骨10次，最后在患者骸骨周边轻柔按摩3～5 min。用手抓住骸骨进行上下、左右的推动及旋转等运动可以改善髌骨内外侧支持带的张力平衡，增加关节活动度和灵活性。罗俊卿等[15]通过理筋松肌、松解粘连、滑利关节、扩大关节间隙、弹拨点穴等手法治疗本病426例，隔日1次，10次为1个疗程，治疗1～4个疗程后，疗效优380例，占89.2%；良38例，占8.9%；可8例，占1.9%。

3 针灸治疗

目前针灸治疗有传统的针刺、电针、温灸、刺络、拔罐等方法，又有结合现代医学成果发展起来的电针。

张广立等[16]采用靳三针(膝三针)疗法治疗KOA34例，主穴为膝三针[梁丘、血海、膝眼(双侧)]；配穴为风池、风府(风盛者)、肾俞、关元(寒盛者)、阴陵泉、足三里(湿盛者)、大椎、曲池(热盛者)。对照组34例，选用归红注射液4 ml/次行穴位注射。结果膝三针组总有效率为97.06%，与对照组的总有效率(85.29%)相比较，差异有统计学意义(P<0.01)。膝三针疗法强调针感，膝三针穴位进针深度达1～2寸时，针感多可扩散至整个膝关节甚至关节腔，出针后针感保留时间较长。针感扩散，气至病所，发挥其治疗作用。马志毅等[17]用针刺加电针治疗本病20例，同时采用膝关节腔注射玻璃酸钠治疗对照组20例。结果治疗2周后，两组的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5周后，两组的疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。滕树茂[18]用温针灸治疗本病55例，经过3个疗程(10 d/1个疗程)后，显效46例，总有效率为96.4%，明显高于普通针刺加TDP照射的对照组(74.5%)。作者认为，温针灸作用于膝周穴位，温通经络、行气活血、祛湿逐寒，达到通则不痛目的，因而疗效明显优于针灸组。赵学田等[19]为患者针刺得气后在其外膝眼、血海、梁丘或足三里所针之针柄上套入一小段清艾条后点燃，留针20～30 min，每日治疗1次，7 d为1个疗程。治疗50例，总有效率为92.0%，明显优于普通针刺的对照组(76.0%)。郭奋进[20]用温针灸疗法治疗本病52例，取穴内外膝眼、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉，结果治愈38例，总有效率98.01%。宋守江[21]用温针灸配合刺络拔罐治疗膝关节痛30例，结果痊愈19例，总有效率93.3%。该作者认为本病的治疗宜先攻后补，攻补兼施。阿是穴刺络拔罐可祛邪散滞，用齐刺法可治“痹气之小深者”，先用此泻法可通畅局部经络气血、舒利关节而治标。

4 评述

KOA是一种病情复杂、病程较长的疾病。由于对本病发生的病因及发病机制缺乏确切认识，因此现代医学的治疗多以治标为主。以传统的金字塔模式为代表，即以患者教育、理疗、职业疗法、减肥、体育锻炼和辅助装置为基础；无效者施以一般镇痛药，再无效者考虑非甾体抗炎药物以至麻醉镇痛药物；内科治疗无效时则考虑外科治疗。本病病变涉及关节内外，关节及周围组织退变导致关节力学平衡失常是病机，而络脉痹阻、关节失于濡养则是本病的实质。

中医将KOA归之于“痹证”、“痿证”范畴，对膝关节生理功能和膝痛病理变化的认识，《内经》论之最早亦最详。《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻附，筋将惫矣”。《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极”。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。从四时受邪部位分别有“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”。病邪内舍五脏，又有五脏痹的论述。《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。《张氏医通》谓：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝、肾者，虚则风寒湿气袭之”。根据古人的论述结合临床的发病特点，可以将KOA总结为“虚”、“寒”、“湿”、“阻”的病理特点，包括肝肾(阴、阳)虚、脾(气、阳)虚、血虚、血瘀、痰湿、寒凝等表现，治疗当以温经、活络，祛寒、除湿达到止痹痛的目的。

中医外治法中的药物外用，可以通过药物外用达到活血通络、祛风除湿的作用，缓解肌肉和关节韧带的紧张，加速局部血液循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用。特别是中药离子导入，利用直流电将中药离子通过皮肤导入人体，直接作用于病变部位。推拿手法能放松局部肌肉，改善局部血液循环，尤其是手法复位可以使错位的关节恢复到正常解剖位置，消除关节囊嵌顿，恢复正常的生理曲线。有研究表明KOA患者骨内高压并有软骨退变，手法能改善KOA局部的血液循环，降低骨内压和关节内压，降低全血黏度。Salter[22]经过长期研究证实早期持续被动运动确可促进软骨的再生和修复，认为关节的反复屈伸运动可刺激软骨组织中未分化的间质细胞向软骨细胞转化，加快软骨组织的修复。王济纬等[23]前期的研究表明其治疗机制，可能是手法的作用和关节被动活动促进滑液向关节软骨的浸透和扩散，改善组织的营养代谢，有助于改善关节周围的血液循环，降低骨内压，促进关节周围组织的自身修复。毫针针刺能改善局部血液循环，促进无菌性炎症的吸收，可降低相应肌群紧张度，缓解痉挛；温针灸能使热力透达穴位深部，加速局部血液循环，促进无菌性炎症的吸收。这些手段综合运用，可以互补优势，从多方面阻断本病病理变化，最大限度地提高疗效。

目前临床疗效报道，中医外治法治疗本病有效率多在90%以上，反映了目前中医外治法治疗本病已取得一定成功的经验，提示运用中医外治法是本病临床保守疗法中的重要选择。但是，目前有必要尽快制订本病的统一诊断标准及疗效判定指标，以推进本病临床研究的规范化和提高疗效。由于西医尚缺乏本病有效的防治手段，中医药治疗本病已积累丰富的临床经验，但尚需要在痹证辨治经验的基础上，结合本病特点，探索新的防治思路，发掘有效古方，尤其是综合多种疗法优势，特别是充分利用中医康复疗法，逐步建立较为系统合理的治疗本病的综合方案，则本病有望在治疗上取得重要进展。

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