经鼻型肠梗阻导管应用进展

田春江，李国华

经鼻型肠梗阻导管应用进展

田春江，李国华

肠梗阻是外科常见的急腹症之一,引起复杂的全身病理生理变化，治疗不及时可导致肠坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎和休克等，严重时可危及患者的生命，死亡率较高。近年来，经鼻型肠梗阻导管越来越多应用于治疗肠梗阻。特别是应用小肠梗阻时，导管减压能够迅速减轻肠梗阻症状，部分肠梗阻可以解除并治愈。导管造影可以初步判明梗阻部位、程度及梗阻病因，对小肠梗阻的定性定位诊断有较高的临床应用价值。

肠梗阻；经鼻型肠梗阻导管；治疗方法；诊断

肠梗阻是外科常见的急腹症。由于蔡氏韧带处的肠系膜水肿和肠管增厚，常常出现肠腔狭窄，通过障碍，进而形成梗阻肠道近端的“闭袢性梗阻”。胃肠减压是缓解肠内压力的主要措施，经鼻型肠梗阻导管是缓解肠内压力的一种新型方法，能有效、快速解除梗阻症状，避免了急诊手术的风险。在此基础上采用经肠梗阻导管造影，可以进一步明确梗阻部位及原因。

1 材料

1.1 产地 经鼻型肠梗阻导管产自大连库利艾特医疗制品有限公司。

1.2 构成 导管分为头部（前端导向头、气囊、侧孔）、导管部、尾部（气囊、活门、补气口、吸引口等）。

1.3 性能 物理性能：沿两端方向加荷载6 N进行拉伸，连接处及管身不应断裂。生物性能：无菌，无热原，无异常毒性，无溶血作用，无皮内刺激，无皮肤致敏。化学性能：重金属不得超过空白对照液。

1.4 适用范围 临床上用于对肠梗阻病症进行减压、物质吸引及药液注入。

2 使用方法

2.1 X线透视下插入法 主要适应于胃肠道未做过手术的大部分患者。在X线监视下，肠梗阻导管经鼻插入胃内，调整导管前端朝向胃窦部，推送导管通过幽门。将导丝由导管内回抽7 cm，再将导管向前送入7 cm，反复此过程，将导管置入空肠50 cm以远。向前囊内注入灭菌蒸馏水8～10mL，导管吸引口接负压吸引。导管前端的重力球及充水球囊模拟食团带动导管在小肠内前行，边吸引肠内容物边随蠕动前行，到达梗阻部位或回肠末端。该方法优点是廉价，并且导管末端可送入肠道深部，甚至梗阻端，肠腔减压速度快，效果明显。透视下可注入泛影葡胺造影剂，进行梗阻端位置及性质的诊断。缺点是需在透视下完成，患者和医师不可避免的接受放射线辐射。最近几年，由于放射防护有了明显提升，透视下插入法已作为首选方法。对于胃肠道做过手术的患者，该方法插管比较困难。尤其胃大部切除术后，要明确手术方式，再选择置管方法。

2.2 胃镜下插入法 主要适应于X线透视下插入法困难或胃做过手术者。在胃镜直视下，寻找十二指肠降段或胃肠吻合口。将肠梗阻导管的前端送到十二指肠降段或术后吻合口远侧，前气囊注入20～25mL蒸馏水。置管后至放射科拍立位腹平片，明确导管进入小肠。以后导管随肠蠕动移行至梗阻部位。优点是医师和患者无放射线接触，直视下将导管送入十二指肠，插管成功率高，省时省力，易于临床医师开展[1]。缺点是不能将导管一次置入肠管远端，直至梗阻端，减压速度较慢。胃镜检查中若注气过多，有可能加重腹胀及梗阻症状。Kanno等[2]采用经鼻胃镜先将导丝送入十二指肠内，再经导丝引导下置入肠梗阻导管。较透视下插入法成功率高，较普通胃镜法痛苦少，对心肺功能的影响小。在日本，经鼻胃镜插入法逐渐成为主流[3]。本方法对于胃大部切除术患者，只适应毕I术式，不适应毕II术式。

2.3 术中插管法 主要适应于肠梗阻手术完成肠粘连松解后，为预防术后小肠再次发生粘连性梗阻者。在肠梗阻手术中，将肠梗阻导管置入小肠肠管，行肠排列术，使粘连保持在一个不易梗阻的固定位置上，从而达到预防二次粘连性肠梗阻的发生。术中可将术前留置的导管用手引导至回盲部。需要注意的是术前置管一定要确认导管已送至Treitz韧带以下，以便于术中操作。因为肠梗阻手术腹部切口偏下腹部，加之既往有腹部手术史，腹腔内粘连重，术中进行胃部操作较困难。金殷植等[4]分析10例应用肠梗阻导管进行小肠排列患者的临床资料，1例术中见导管已退缩至胃内，再次引导至小肠内。

3 临床特点

3.1 高选择性小肠造影 当肠梗阻导管行至梗阻病灶部位停止前行，或到达回肠末端后，回抽至空肠近端，行高选择性小肠造影。先将肠梗阻导管前水囊放掉，向后囊内注入空气40～60 mL。透视下确定气囊充盈良好，封闭肠腔，气囊与肠壁吻合，防止造影剂逆流。经肠梗阻导管主引流管注入造影剂100～200mL，造影剂直接集中于梗阻点或病灶部位，局部黏膜显影清晰，不重叠。重点观察病灶局部以及狭窄肠管的通过情况，并连续动态透视观察，适时点片，保留信息。肠梗阻导管造影显示出独特的技术优势，导管末端位于病变部位，实现对小肠梗阻病因进行超强选择显影的突破。

3.2 有效减压全部肠道 鼻胃管减压是临床常用的方法，因其长度限制,前端置于胃内，仅能吸引胃及近端空肠内积存的胃肠道内容。对高位梗阻可获得一定的减压效果，对低位小肠梗阻减压效果不甚理想。小肠梗阻的鼻胃管减压治疗成功率较低，只有43%～51%[5-6]。经鼻型肠梗阻导管减压较胃肠减压有更深的置管深度，减压迅速，效果显著，可尽快恢复肠道直径及肠腔压力，改善肠壁组织灌注，恢复肠道生理。甚至可在条件允许时给予肠内营养，有效恢复肠黏膜屏障功能，减少肠源性内毒素血症及细菌移位，减少感染并发症的发生。对于急性非血运型肠梗阻有重要的治疗价值，使小肠梗阻急诊手术转为择期手术，或者免除手术。

4 临床应用

4.1 单纯性肠梗阻 单纯性肠梗阻经常规治疗无效，可进行置入肠梗阻导管减压并采取积极治疗。肠梗阻导管能有效地吸出储留在肠腔内的消化液，对梗阻肠段进行全程吸引，较快减轻梗阻症状，减轻水肿，有利于肠管血运恢复，从而达到解除梗阻的目的。放置导管后1～2 d腹胀、腹痛等可得到缓解[7]。单纯性肠梗阻狭窄程度不重者，减压配合药物治疗，可进流食达到治愈。治疗过程中应严密观察腹部体征和全身情况，警惕肠绞窄、肠坏死的可能。对于狭窄较重甚至完全梗阻者，待梗阻缓解后采用手术治疗。李德春等[8]研究32例肠梗阻导管治疗，解除梗阻29例，转手术3例，肠梗阻解除率为90.6%。

4.2 改善症状 绞窄性或坏死性小肠梗阻需急诊手术，部分因身体状况较差，术前准备尤为重要。快速有效的小肠减压可尽快恢复肠道直径及肠腔压力，改善肠壁组织灌注，恢复肠道生理，减少肠源性内毒素血症及细菌移位。另外，在急诊手术中可为小肠排列术做准备，以提高肠梗阻治愈率。

4.3 粘连性肠梗阻行小肠排列术 既往多次腹部手术继发粘连性肠梗阻时，行肠粘连松解术中发现粘连严重而广泛，可小肠内放置肠梗阻导管行肠排列术。小肠内排列术的原理是，利用导管的弹性作用，使肠袢形成大弧度半环形，避免锐角形成和扭曲，使粘连保持在一个不易梗阻的固定位置上，从而达到预防肠梗阻的发生[9]。肠梗阻导管小肠排列术操作简单、安全、疗效可靠，是治疗粘连性肠梗阻的有效方法，尤其适用于反复发作的复杂的肠梗阻患者[10]。

4.4 肠瘘术前辅助治疗 腹部术后吻合口瘘或腹部肠管开放性外伤引起肠瘘，通常瘘口较大，肠内容物外溢进入腹腔，引起腹腔感染或局限性脓肿，甚至败血症，加重内外环境紊乱及全身器官功能异常。肠瘘术前置入肠梗阻导管，完善术前准备。导管置于肠瘘口近侧时，可通过负压吸引减少肠液外漏，减轻腹腔感染，从而降低术后肠粘连几率。导管置于瘘口远端时，可作为营养管进行肠内营养支持，增强体质，为肠瘘手术做准备。

4.5 麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻的突出表现是明显腹胀。腹胀的范围往往是全腹，且常伴有呕吐胃内容物，呕吐物中无粪味。病人可出现腹部胀痛不适，而无机械性肠梗阻的阵发性腹绞痛。肠梗阻导管进行胃肠连续抽吸减压，并维持到肛门能自动排气，肠蠕动音正常为止。至腹胀消退时，还可自导管注入30mL蓖麻油至肠腔中，若能引起强烈的肠蠕动，肛门有大便自动排气，则表示肠麻痹已经解除，胃肠减压导管即可拔除。

4.6 恶性肠梗阻的术前辅助治疗 恶性肿瘤所致肠梗阻，多见于癌症晚期患者，常需要手术治疗。这类患者除了肿瘤本身的影响外，由肠梗阻引起的内环境紊乱、肠道细菌易位、腹胀腹压增加等因素，显著增加了手术风险。对于由于癌症引发的急性机械性梗阻，经鼻型肠梗阻导管有如下优势：（1）可有效引流肠内容物，较早缓解症状。（2）有助于计算出水与入水量，维持水电解质平衡。（3）为之后的手术提供良好条件。（4）提高之后切除吻合术的成功率，特别对左侧结直肠癌性梗阻患者，可以免除造瘘与二次手术，有效减轻患者痛苦[11]。术前的肠梗阻导管治疗可以改善患者的一般状态，缓解肠梗阻所带来的临床症状，提高手术的安全性，也有利于术中腹腔内的手术操作[12]。

4.7 粘连性肠梗阻非手术治疗 粘连性肠梗阻多有手术史、结核、放疗等病史，再次手术难度较大，出现肠瘘、切口不愈合等风险较高。近年来经鼻肠导管在粘连性肠梗阻的治疗中已广泛应用，同时联合中药复方大承气汤，对粘连性肠梗阻的疗效有了进一步的提高[13]。大承气汤增加肠蠕动，兼有活血化瘀之功效，改善肠道血液循环，肠梗阻得到缓解和治愈，避免二次手术。肠梗阻导管造影注入的泛影葡胺，是一种离子型高渗对比剂，在肠腔内的可将细胞外液、血管内液引入肠腔，从而稀释增加肠内容物，同时减轻局部肠壁水肿，增加肠管梯度压，刺激肠管蠕动，缓解肠梗阻[14]。

5 操作要求

5.1 导管堵塞的判定 排液流出不好时，注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水，以确认导管是否堵塞。过度的负压吸引，容易造成肠黏膜被吸引到导管侧孔上，产生肠套叠、出血的可能。对导管进行挤压也是良好的方法，先挤压住导管的管身某处，然后多次挤压导管的靠近患者处，会在导管内形成负压。即使前端侧孔有堵塞，在不严重的情况下也会被解除。

5.2 梗阻疗效判定 定期进行腹部X线摄片，了解导管位置、气囊的大小、导管有无卷曲、打圈。通过腹平片观察肠管扩张位置及程度情况，气液平长短和多少的变化，梗阻缓解后气液平明显减少或消失。观察并计量导管减压液体量。置管成功后，胃肠减压液体量明显增多，多时可达2500～3500mL/d，2 d后液体明显减少。如果自觉腹胀腹痛梗阻症状明显减轻，恢复排气，说明导管治疗有效。如果液体减少，临床症状没有缓解，且导管上的刻度仍显示导管位置较深，这时需透视观察是否是导管退缩至胃腔内卷曲。治疗过程中严密观察观察腹部体征和全身情况，警惕肠绞窄、肠坏死的可能，同时稳定水电解质、酸碱平衡，加强抗炎及营养支持，积极治疗并发病。

5.3 中转手术指征 如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后4～5 d排液量大于500mL。需通过CT再次确认，绞窄成像、腹水量增加或肠壁肥厚呈现恶化时，应不失时机紧急手术。经过1周没有得到改善，要考虑进行手术。如果有改善倾向，可再观察留置导管1周。

5.4 肠梗阻拔管注意事项 肠梗阻痊愈者拔管时先口服石蜡油，然后缓慢、匀速向外牵拉，注意不要在强负压下拔管，以免吸附肠黏膜引起肠套叠。当拔管有阻力时，不宜强行牵拉，可拍摄腹部立位片，确定导管的位置、形状，再行处置。肠梗阻手术中使用肠梗阻导管进行小肠排列者，术后肠蠕动恢复，排气排便正常，能够带管进流食后不能马上拔管，至少等待2周以上，使小肠稳固地排列成自然位，避免再次成角折叠。若术中腹腔感染重，小肠剥离面广泛，术后肠蠕动恢复慢时适当延长拔管时间。

5.5 其他 导管是凭借蠕动运送到梗阻部位，肠管不蠕动引流效果不佳。促进肠管蠕动运动的方法有腹部热敷法、灌肠直肠导管排气、适当使用肠蠕动动力药物、高压氧气疗法等。术后早期肠梗阻与一般的粘连性肠梗阻相比，要适当长时间（3～4周）以肠梗阻导管进行吸引减压。根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。定期交换气囊内的蒸馏水。不要向气囊内注入有结晶化的液体，防止气囊闭塞。不要注入过量液体，防止气囊破裂，导致肠壁损伤。导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂形成堵塞，可注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水冲洗。

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（收稿：2014-01-20 修回：2014-09-10）

（责任编辑 周振理）

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1007-6948(2014)05-0571-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.045

天津市南开医院放射科（天津 300100）

田春江，E-mail：13820455955@163.com