陈勇毅应用当归四逆汤验案举隅

李 莉陈勇毅（指导）

1浙江中医药大学 杭州 310053 2浙江省立同德医院

陈勇毅应用当归四逆汤验案举隅

李 莉1陈勇毅2（指导）

1浙江中医药大学 杭州 310053 2浙江省立同德医院

肢体逆冷；痹症；当归四逆汤；陈勇毅

当归四逆汤出自汉代张仲景《伤寒论》厥阴病篇第351条，主治血虚寒厥证，症见手足厥寒，脉细欲绝。该方由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草七味药物组成，具有扩张血管，改善微循环，镇痛抗炎等多种作用[1]，被广泛应用于治疗内、外、妇、骨伤等诸多疾患属血虚阳弱、寒邪侵淫经脉致病者，疗效确切。笔者有幸侍诊全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈勇毅教授，受益匪浅，现就导师临床应用当归四逆汤验案举隅如下，以飨同道。

1 下肢逆冷案

姜某某，男，56岁，杭州某管理局人员，2014年5月7日初诊。患者自述以往夏暑季节，当风贪凉，喜吹空调。近1年来，下肢两踝处畏寒怕冷，偶有酸痛麻木，遇冷或当风皮色变白，夏日亦需穿长裤，得温则减，伴有腰部隐痛，小便频数，夜尿3～4次，触之下肢及腰部皮温冰凉，面色无华，口不渴，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细。辅助检查：腰椎X线片示L3/4椎间盘变性突出。证属血虚寒凝，肌肤经络失养。治拟温经散寒，养血通络，当归四逆汤加减治之。拟方：当归、赤芍各12g，桂枝、通草各6g，细辛3g，生黄芪、桑寄生各15g，熟地10g，山茱萸9g，川断、菟丝子各12g，车前子（包煎）15g，泽泻10g，鸡血藤30g，川牛膝15g，枳壳10g。1天1剂，水煎2次取汁300mL，分早晚2次服，7剂。嘱患者慎起居，避风寒，重保暖，注锻炼。复诊患者诉两踝处畏寒怕冷及腰部疼痛明显改善，夜尿次数减少至1～2次，皮温转温，舌质转红润。药证相符，效不更方，续服7剂，诸症趋愈。

按：《素问·厥论》言：“寒厥何失而然也？……阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”四肢为诸阳之本，邪入阴经，阳气不能通达四肢，寒邪直入致手足逆冷，正如成无己所言：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利”。患者素喜贪凉，阳气损伤，血虚寒滞，经脉闭阻，气血运行不畅，四肢失于温养，营卫失运，真阳、气血不能温养四肢末端而致下肢逆冷。方中桂枝、细辛散表里寒邪，温通血脉；当归、赤芍补血活血，养营止痛；通草通利经脉，引药达病所；黄芪补气行血。《素问·逆调论》云：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。”故以熟地黄、山茱萸益精填髓，川断、桑寄生补益肝肾，强筋壮骨，通利血脉，合菟丝子补肾阳益脾气；鸡血藤行血养血，舒经活络，牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；枳壳理气行滞，气行血行；泽泻、车前子利湿泻肾浊。诸药合用共奏养血通络，温经散寒，益肾蠲痛之功效，故诸症渐愈。

2 双膝痹痛案

陆某某，男，46岁，杭州某大学教师。因两膝关节疼痛5个月，加重1周，于2012年6月22日初诊。患者5个月前，因外出游玩衣衫单薄，冒雨涉水，后间断感两膝关节酸楚疼痛，行走不利，下肢乏力，不能久立，一直未予重视。近1周因频繁在空调房办公，两膝关节发凉，疼痛加剧，活动不利，局部无灼热红肿，贴止痛膏及得热疼痛稍减，面色欠华，伴咳痰，纳食可，大便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉濡涩。证属营血不足，寒湿瘀滞，筋脉失濡。治拟益气养血，散寒除湿，通络止痛，当归四逆汤化裁治之。拟方：生黄芪15g，当归、赤芍各12g，桂枝10g，细辛3g，通草12g，土茯苓20g，鸡血藤30g，羌活、独活、枳壳、姜半夏、胆南星各10g，海风藤、延胡索各15g，生甘草6g。1天1剂，水煎2次取汁300mL，分早晚2次服。嘱患者避免寒湿，肢体保暖，适当锻炼，劳逸结合。服21剂后双膝关节发凉疼痛症状减轻，肢体活动趋利，膝盖尚觉恶风，舌质淡红，脉细。守上方去姜半夏，加防风10g散风御邪，生薏苡仁15g甘淡渗湿，达到风去湿除，故诸证均平。

按：该案冬令既受寒湿，已有伏邪，初夏复加空调阴凉，触发宿疾。故处以桂枝、细辛散风寒，通经脉；当归、鸡血藤补血活血止痛；通草利血脉，通关节，合海风藤通络止痛之功更甚；黄芪健脾补气生血通痹，正如《本草汇言》云：“黄芪补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药”。赤芍和营散瘀止痛；羌活、独活祛风湿，止痹痛；土茯苓强筋骨，利关节；延胡索活血化瘀，行气止痛，姜半夏配胆南星化痰除湿和脉络；枳壳行气导滞，使气行血行；甘草补中益气，调和诸药。诸药相合，营血充，寒湿除，脉络和，故症状缓解，疾病痊愈。

两则验案，虽疼痛部位不同，兼证有异，然病机相同，证属寒伤厥阴，血脉凝滞，故有疼痛、肢冷、得温则减，面色 白或无华、舌淡、脉细等症，以当归四逆汤为主化裁治之，当属合拍。案一，因年近六旬，兼有肾虚之证，治疗辅以补肾益精，逆冷自愈；案二，因寒湿致病，伴有痰湿，治疗兼顾化痰除湿，痹痛乃平。两则验案辨证细微，标本兼治，而获良效。故临证应用当归四逆汤，需结合主证、舌象、脉象、体质、兼症等辨证施治，做到权变加减，灵活运用，始能收到满意疗效。

［1］杨谦，张晓燕.异病同治,当归四逆汤临床心悟［J］.中医临床研究，2011，12（3）：41.

修回日期：2014-06-16

2014-06-04