彩色多普勒超声在前臂桡动脉－头静脉造瘘术前评价中的应用

卢婷婷，李智贤，徐邦浩

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁530021）

慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展的最终结局。血液透析是肾脏终末期疾病替代治疗的主要方法之一，目前在国内、外选择血液透析治疗的患者已超过90%［1］。一条理想的血管通路应能为血液透析提供足够的血流量，保证血液透析程序的完成，同时应保证足够长的使用时间和尽可能少的并发症［2］。自体动静脉造瘘是建立透析通路的首选方法，术前应用彩色多普勒超声对前臂血管的检查，可协助选择合适的造瘘血管，有助于提高人工动静瘘的成功率。现将我院2011年3月至2013年3月113例欲行前臂桡动脉－头静脉造瘘手术患者术前行超声检查选择手术血管的结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 113例尿毒症晚期患者中，男72例，女41例；年龄18～72岁，平均45.52岁。

1.2 仪器与方法 应用百胜DU6、迈瑞DC－7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露上肢和肩关节区，受检上肢靠近检查者，上肢外展和外旋各45°、90°。①动脉检查方法：二维超声及彩色超声观察腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉的走行、形态及彩色血流充盈情况，重点观察桡动脉的内径及血管壁的情况，测量内膜中层厚度，观察有无钙化、斑块等。对患者动脉行桡动脉反应性充血测定：紧握拳头或应用压力袖囊2 min后立即放松，记录桡动脉血流峰值流速的变化，峰值血流速度增加＞5 c m／s为反应性充血充分，反之为不充分或缺失［3］。②静脉检查方法：二维超声及彩色多普勒超声观察深、浅静脉管腔内血流是否充盈完整。上臂捆绑止血带，观察头静脉、贵要静脉走行及其分支，重点测量前臂准备手术区域内头静脉内径及其是否有较大分支，标明头静脉走行及分支方向。

2 结果

本组113例最终实施手术者98例，手术方式为前臂头静脉－桡动脉端侧吻合。术中血管充盈良好，可触及明显搏动，闻及血管杂音。90例患者中，内瘘68例4周后成熟，12例3周后成熟，造瘘血管可用，成功率91.8%。术后造瘘血管不可用的患者8例中，7例为术前超声示头静脉内径在应用止血带后内径小于2.5 mm；1例因动脉硬化斑块形成，管径偏小，为1.5 mm，术中动脉血管壁较脆，手术困难，术后因血流量不足，血栓形成。未手术15例中，6例桡动脉管壁内膜中层增厚，大片强回声斑块形成且最狭窄处直径狭窄率50%以上；1例桡动脉管壁内膜中层增厚，可见部分强回声斑块，管腔内径为1.5 mm；8例头静脉内径在应用止血带后内径小于2.5 mm。

3 讨论

血液透析是治疗肾衰竭的一种主要手段，动静脉造瘘手术为血液透析患者开辟了一条有效的血管通路，大大延长透析患者的生命，提高其生存质量。有研究［4－5］称，20%～50%的患者仅行常规检查无法满足临床需要。动－静脉内瘘术大多选择在前臂，上臂和下肢由于静脉位置较深，穿刺不便，很少使用［6］。现将术前超声对造瘘血管进行选择、评估的方法总结如下。3.1 动脉检查

3.1.1 因部分患者桡动脉先天解剖学变异，所以超声动脉检查应以实施手术的桡动脉为重点，主要检查上肢动脉走行及其通畅性。重点在腕部拟手术位置清楚显示桡动脉，测量血管壁两内膜层之间的内径，观察桡动脉内径是否有狭窄，有无钙化、斑块等，有斑块者标明其位置及大小［7］。部分患者因动脉粥样硬化致动脉血壁脆性增加或动脉管径变细术而导致造瘘手术失败。文献［8］报道，桡动脉内径＞1.6 mm时成功率较为理想；内径＜1.6 mm时造瘘失败率明显增高，所有早期失败的患者内径均≤1.6 mm。本组未手术15例中6例桡动脉管壁内膜中层增厚，大片强回声斑块形成且最狭窄处直径狭窄率50%以上，未能实施手术。本组术后造瘘血管不可用的患者中1例因动脉硬化斑块形成，管径偏小，术中动脉血管壁较脆，手术困难，术后因血流量不足，血栓形成。

3.1.2 血液透析必须首先满足透析通道有足够的血流量，有报道［4］称，在反应性充血充分时失败率仅为5%，而在反应性充血缺失时失败率达61%。亦有报道［9］称，反应性充血对血管造瘘结果无明显影响。高海港等［10］对34例拟行自体动静脉造瘘的患者行相关血管超声检查后认为，动脉充血反应性检查在桡动脉内径和形态处于临界状态时，可以作为很好的补充。本组造瘘成功的90例中14例桡动脉内径为1.6 mm，其中8例反应性充血表现为不充分；造瘘不成功的1例动脉内径为1.5 mm，动脉管壁有少量强回声斑块，反应性充血表现为不充分。结合本组结果分析，动脉充血反应性检查对血管造瘘结果影响不大。

3.2 静脉检查 静脉检查应重点观察备选静脉走向及管腔内有无血栓或狭窄。作为透析的穿刺点，前臂头静脉需有足够的平直走行长度以满足穿刺放置针头的需要，且位置应表浅，前壁深度不超过5 mm为宜［7］。头静脉位置如有变异，离桡动脉过远，手术难度大大增加，故观察头静脉时须在体表标记头静脉走行与属支。头静脉因其管壁较薄，易受探头压力影响而变形，所以在测量头静脉内径时须尽量轻放探头，避免静脉变形影响测量。Lockhart等［11］报道，对于桡动脉－头静脉造瘘，术前直径＞2.5 mm组与直径＜2.5 mm组，在应用止血带扩张后均＞2.5 mm时，2组在满足透析方面差异无统计学意义。本组术后内瘘血管不可用的8例中，7例为术前超声示头静脉内径在应用止血带后均小于2.5 mm。

通常超声对动－静脉造瘘术前检查时间较长，与常规物理检查相比无明显优势。但在常规物理检查不满意或伴有年龄较大、肥胖、糖尿病、心血管疾病等危险因素时，术前应行超声检查。超声作为一种价廉、无创性检查，在了解血管通路方面比血管造影更具有优势，在动－静脉造瘘术前评价中有较高的应用价值。

［1］罗小萌.糖尿病肾病维持性血液透析患者饮食自我护理的效果评价［J］.现代预防医学，2008，35（11）：2 193－2 194.

［2］高艳波，赵凯军，葛立本，等.彩色多普勒超声监测人工动静脉内瘘的应用价值［J］.中国实验诊断学，2009，13（2）：225－226.

［3］Wall LP，Gasparis A，Callahan S，et al.Impaired hyperemic response is predictive of early access fail ure［J］.Ann Vasc Sur g，2004，18：167－171.

［4］Malovr h M.Native arteriovenous fist ula：preoperative evaluation［J］.Am J Kidney Dis，2002，39：1218－1225.

［5］Wells AC，Fer nando B，Butler A，et al.Selective use of ultrasonographic vascular mapping in the assessment of patients before haemodialysis access surgery［J］.Br J Surg，2005，92：1439－1443.

［6］任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床［M］.北京：人民军医出版社，2005：278.

［7］唐杰，温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2007：241－286.

［8］Malovr h M.Non－invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to constr uction of arteriovenous fist ulas f or hae modialysis［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13：125－129.

［9］Lockhart ME，Robbin ML，Allon M.Preoperative sonographic radial arter y eval uation and correlation wit h subsequent radiocephalic fistula outcome［J］.J Ultrasound Med，2004，23：161－168.

［10］高海港，苏光明，祝莉，等.超声对血液透析造瘘术前血管的观察和评价［J］.中国医学影像学杂志，2010，18（2）：150－153.

［11］Lockhart ME，Robbin ML，Fineber g NS，et al.Cephalic vein measurement bef ore f orear m fistula creation：does use of a tourniquet to meet t he venous diameter t hreshold increase t he nu mber of usable fistulas［J］.J Ultrasound Med，2006，25：1541－1545.