胫骨远端三平面骨折的影像学表现

高汝斌，王友坛，徐培国，王 倩，于良宁

（山东大学齐鲁医院青岛院区医学影像中心，山东 青岛266039）

骨骺骨折是青少年、儿童常见骨折，其损伤会造成生长障碍而受到临床重视。三平面骨折为其中一种类型，1972年Lynn［1］首次以“胫骨远端三平面骨折定义”，即发生在冠状面、矢状面、水平面上的骨折，冠状面骨折线通过胫骨后方的干骺端，水平面骨折线通过前外侧生长板，矢状面骨折线通过胫骨远端骨骺。三平面骨折作为一种累及骺板的非常复杂的踝关节骨折，不属于 Salter－Harris分型［2］，临床相对少见，容易误诊为Salter－HarrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型或漏诊，影响治疗。现分析10例胫骨远端三平面骨折患者的影像学资料，并参阅相关文献，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集自2006年3月至2011年6月我院10例胫骨远端三平面骨折的资料，均为闭合性单侧外伤，其中男9例，女1例；年龄10～14岁，平均12.3岁。均行CR正侧位、低场强MR检查、螺旋CT轴位平扫加三维重建。10例均行闭合复位加石膏外固定治疗。并随访复查3个月～2年。

1.2 仪器与方法 CR：采用美国柯达850 CR机，摄损伤部位标准正侧位片，必要时加拍健侧。CT：使用美国 GE Prospeed AI MSCT机，横轴位螺旋扫描，层厚2～3 mm，螺距1。行冠状位、矢状位MPR或3D－SSD后处理。MRI：使用美国GE Signa Profile 0.2 T MR仪。冠状位、矢状位、横轴位扫描，膝关节线圈。扫描参数：SE T1WI：TR 417 ms，TE 17 ms；FSE T2WI：TR 3 500 ms，TE 90 ms；MERGE：TR 850 ms，TE 34.9 ms；GRE T2＊：TR／TE 517 ms／16 ms；层厚3～4 mm，层距1 mm。

2 结果

依据3种不同分型方法，将10例胫骨远端三平面骨折分型：①依据胫骨远端骨骺损伤的位置［3］，10例均为外侧型，无内侧型。②依据骨折后骨折块数目［4］，二部分型8例，三部分型2例，无四部分型。③依据骨折线是否累及关节面［5］，Ⅰ型（关节持重线内型）7例，Ⅱ型（关节持重线外型）2例，Ⅲ型（关节外型）1例。

CT平扫加后处理对3种分型均准确诊断（图1）。CR正侧位片将2例三部分型诊断为二部分型，2例误诊为Salter－HarrisⅢ型（侧位片腓骨重叠掩盖未能发现干骺端骨折线）（图2）。MRI除对1例三部分型诊断为二部分型外，余均明确诊断（图3）。

随访发现周围型骨桥形成2例，胫骨远端骨梗死1例。

3 讨论

3.1 三平面骨折发生机制 三平面骨折多发生在骺板尚未完全闭合时期的青少年。由于胫骨远端骺板闭合顺序为从中心开始→后内侧→前外侧，未闭合骺板尚未与骨质融合而薄弱，当踝关节在某一特殊体位和暴力作用下，其前外侧骨骺容易骨折，这是其外伤机制中的生理与解剖学因素。而对其骨折的生物力学因素的认识尚未完全统一，Dias等［6］认为其损伤是由于足的过度外旋运动造成，王恩波等［3］认为是由于足的内翻、内旋、跖屈，以及踝关节近端过度外旋导致。

3.2 三平面骨折分型 三平面骨折作为一种新的骨骺骨折，经典的Salter－Harris分型法无法全面准确地作出解释。目前其分型主要依据骨折的解剖关系，包括3种方法：①依据胫骨远端骨骺损伤的位置［3］，分为内侧型和外侧型，外侧型多见，内侧型少见。②依据骨折后骨折块数目［4］，分为二部分型、三部分型、四部分型。以二部分型多见。③依据骨折线是否累及关节面［5］，分为Ⅰ型，关节持重线内型；Ⅱ型，关节内持重线外型；Ⅲ型，关节外型。EI－Karef等［7］的研究中，Ⅰ型、Ⅱ型共占90.5%，Ⅲ型占9.5%。

3.3 影像学方法比较 CR正侧位片应作为三平面骨折首选检查方法［8］。典型的骨折CR片能够明确诊断，但对于无明显移位骨折或由于腓骨重叠等并不能完全诊断3个面骨折，只能显示其中1个或2个面的骨折。本组2例开始仅诊断Salter－HarrisⅢ型。由于自身因素限制，CR片不能很好地显示干骺端骨折，但是骨骺骨折线10例均能显示；对骨折块显示不如CT准确，只能大体估计。CT能进一步提供骺板创伤的诊断信息，已被广泛应用于骨骺板损伤的诊断和分类［9］。本组资料显示，螺旋CT加三维重建技术是诊断三平面骨折的最佳检查方法。王恩波等［10］研究认为，螺旋CT平扫结合三维重建诊断三平面骨折的真阳性率为100%。螺旋CT薄层容积扫描，结合MPR或SSD，可以清晰显示骨折的部位、程度，骨折块的数量，关节面平整度以及移位的情况，作出准确分型；其在骨折移位程度的测量上均较CR、MRI清晰、准确。SSD对骨折的显示更直观、更有立体感，能为临床医师提供更多解剖细节。CT三维重建对手术切口的选择有重要意义［11］。MRI软组织分辨力高，不仅能显示软骨板的形态，更能显示其中的层次和结构；清晰显示轻微创伤和骨化的软骨［12］，以及损伤的骺板情况，对隐性骨折、骨挫伤的显示有绝对优势，并且可以显示韧带及软组织损伤。MRI还能发现早期和细线样骨桥、骺早闭，以及胫骨远端或骨骺骨坏死。本组随访至6个月时，MRI发现1例胫骨远端骨梗死，临床表现为踝关节隐痛，活动后易加重，但活动不受限；继续随访至2年出现胫骨远端局部形态略膨大，未出现明显成角畸形、短缩。MRI与健侧生长板对比可以评估其生长活性、正常闭合及骨折愈合情况，为诊断和治疗提供更多有价值信息。MRI对于较小骨折块和关节面移位程度的显示不如CT准确，且价格较高。

3.4 治疗和预后 对于无移位或移位≤2 mm的关节内型，以及≤5 mm关节外型三平面骨折可保守治疗。如闭合复位不满意，关节内型骨折移位＞2 mm或关节外型骨折＞5 mm，开放性骨折，应手术治疗。三平面骨折理论上容易导致下肢畸形及踝关节退变性骨关节炎，但临床随访预后均较理想［13］。本组2例骨桥形成随访均未出现明显踝关节畸形或肢体短缩。庄伟等［14］认为，三平面骨折的预后与骨折类型及治疗方式有关，预后的关键取决于能否解剖复位。

3.5 三平面骨折的影像学检查方案为：①首先行CR正侧位，阳性患者，至少能发现1个面的骨折，应加行螺旋CT并三维重建；对于CR片阴性而临床高度怀疑的，直接行MRI检查，制定治疗方案。②闭合复位后患者直接行螺旋CT加三维重建，观察复位效果，指导治疗。③诊断和治疗过程中出现临床无法解释的或从X线和CT征象上也无法解释的临床体征或症状，需要了解生长板骨折情况、确定有无并发症，以及判断生长板生长活性的，均应行MRI检查。

总之，胫骨远端三平面骨折是一种发生在特殊年龄阶段、累及骺板的复杂踝关节骨折，提高对此病的认识和准确诊断是治疗成功的关键。

图1 ，2 女，14岁，三平面骨折，外侧型、二部分型、Ⅰ型 图1a～1c 分别为CT轴位、冠状位和矢状位图像，非常清晰地显示骨折线、骨骺骨折块、移位程度、关节面受累情况（箭头） 图2a CR正位片见骨骺骨折线（箭头），外侧骺线增宽、移位 图2b侧位片未见明显骨折线，干骺端皮质成角（箭头）。前方骺线略宽，不规整。易误诊为Salter－HarrisⅢ型骨折 图3 男，13岁。三平面骨折，外侧型、二部分型、Ⅰ型 图3a，3b 分别为冠状位，矢状位MRI GRE T 2＊序列，骨骺、干骺端、生长板前外侧高信号骨折线（箭头），关节面不平整。内侧骨骺及距骨可见骨挫伤，关节囊积液

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