126例气管支气管结核患者临床分析

李无名 黄大勇 李勇 刘爱梅

气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[1]，目前其误诊、漏诊率仍很高。为提高对本病的认识，笔者收集2007年1月至2012年12月在本院住院确诊的126例气管支气管结核患者资料进行分析，探讨其临床特点。

对象和方法

一、研究对象

2007年1月至2012年12月在本院住院的15 842例肺结核患者中行纤维支气管镜(简称“纤支镜”)检查3278例，镜下诊断气管支气管结核966例，经病理或病原学检查证实者126例。

二、气管支气管结核诊断及分型标准

按照中华医学会结核病学分会制定的《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[1]所确定的标准，确诊气管支气管结核是指支气管镜下直视的气管、支气管典型病变，并至少有下列表现之一：(1)经支气管镜行组织活检提示为结核性病理改变；(2)痰或支气管刷片涂片找到抗酸杆菌；(3)痰、支气管冲洗液培养出结核分枝杆菌。共分为6型：Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)、Ⅴ型(管壁软化型)、Ⅵ型(淋巴结瘘型)。

结 果

一、一般资料

126例患者中，男36例，女90例，男∶女=1∶2.5，年龄18～70岁，平均(32±10)岁，<30岁53例，30～岁64例，≥60岁9例。病程20 d至27个月，合并肺结核103例，合并肺外结核7例，单纯气管支气管结核16例；初治患者70例，复治56例。

二、临床表现

症状：咳嗽、咯痰82例，其中刺激性干咳33例，咯痰49例。发热68例，咯血25例，气促或喘息16例，胸痛或胸闷11例，盗汗、乏力7例，无明显症状12例。体征：呼吸音明显减弱或消失13例，局限性哮鸣音6例，颈部淋巴结肿大16例。

三、影像学检查

X线胸部摄影(胸片)：斑片状浸润、实变或空洞影62例，肺不张或肿块影18例，胸膜炎24例，未见异常22例。CT平扫：肺内有病变(包括浸润、空洞、肿块、肺不张等)86例，支气管狭窄或阻塞13例，胸膜增厚或胸腔积液27例，肺门、纵隔淋巴结肿大25例，未见异常9例。75例进行三维重建、仿真内镜处理，显示正常11例，支气管阻塞12例，狭窄52例，其中29例表现为长段(>2 cm)或多处支气管狭窄，并伴有肺结核；<2 cm及单处狭窄23例；支气管壁均匀增厚16例，不规则增厚、结节样隆起36例。

四、纤支镜检查

病变类型：单纯炎症浸润型(Ⅰ型)24例(19.0%)，溃疡坏死型(Ⅱ型)35例(27.8%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)32例(25.4%)，瘢痕狭窄型(Ⅳ型)9例(7.1%)，2种及以上类型并存26例(20.6%)，其中Ⅰ型、Ⅱ型并存8例(6.3%)，Ⅱ型、Ⅲ型并存15例(11.9%)，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型并存3例(2.4%)。累及气管3例，右主支气管9例，右上叶支气管43例，右中、下叶支气管26例，左主支气管14例，左上叶支气管45例，左下叶支气管27例，2个以上部位52例，左右肺均累及30例。支气管无狭窄35例，狭窄80例，阻塞11例。

五、细菌及组织学检查

痰涂片抗酸杆菌阳性45例，纤支镜刷检阳性68例，痰结核分枝杆菌培养阳性25例，支气管冲洗液培养阳性49例，经纤支镜活检提示结核性病理改变34例。通过痰涂片找到抗酸杆菌确诊24例，通过纤支镜活检提示结核性病理改变确诊7例，通过痰涂片找到抗酸杆菌联合纤支镜刷检阳性确诊21例，纤支镜刷检阳性联合痰结核分枝杆菌培养阳性确诊25例，纤支镜刷检阳性联合支气管冲洗液培养阳性确诊22例，支气管冲洗液培养阳性联合经纤支镜活检提示结核性病理改变确诊27例。

六、误漏诊情况

在纤支镜检查前误诊12例，其中误诊为支气管炎2例，支气管哮喘6例，肺癌4例，误诊率9.5%；漏诊82例，漏诊率65.1%；总误诊、漏诊率74.6%。误诊、漏诊时间1个月至1年不等。

七、治疗

抗结核治疗方案：初治患者：3HRZE/9HR，复治患者：3HRZES/9HRE，对乙胺丁醇过敏或耐药者改用左氧氟沙星，3例复治患者拒绝使用链霉素而改用阿米卡星。70例患者经纤支镜介入治疗，主要给予支气管冲洗+气道内滴注(65例患者使用异烟肼，5例静脉滴注阿米卡星或左氧氟沙星的复治患者初期)曾给予同样药物进行气道内滴注，强化期Ⅱ型、Ⅲ型患者酌情给予冷冻治疗。

八、转归

疗程结束时病灶吸收、结核分枝杆菌转阴(涂片、培养)104例。14例(Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，均为原有支气管狭窄或阻塞且在强化期未介入治疗者)治疗10个月后复查，仍显示反复菌阳；病灶局限，或形成毁损肺，或出现支气管扩张而反复感染，行手术治疗。8例反复出现支气管狭窄，疗程结束后3～6个月支气管冲洗液再次培养阳性，重新进行抗结核治疗；其中3例曾数次到外院行支气管球囊扩张治疗仍出现反复狭窄。治疗后支气管无狭窄60例，狭窄59例(3例为新出现)，阻塞7例(1例为新出现)；新出现狭窄或阻塞的4例患者为Ⅲ型且未行介入治疗的患者。

讨 论

一、气管支气管结核的临床特点

活动性肺结核患者10%～40%合并气管支气管结核[1],本组确诊患者只占同期肺结核患者的0.8%(126/15 842)，疑诊患者也只占6.1%(966/15 842)；检出率低考虑是由于行纤支镜检查的患者比例较低(20.7%，3278/15 842)所致。本研究显示单纯支气管结核较少见，仅占12.7%(16/126)。一些报道显示气管支气管结核好发于中青年女性[2-9]，党强等[2]认为与女性支气管内径小、构造纤细、分泌物在管内易潴留有关。本组患者临床症状多样，有刺激性咳嗽、咯痰、发热、咯血、呼吸困难等，也可无任何症状，与金发光等[5]报道一致，提示气管支气管结核临床表现无特异性。胸片显示多有肺结核、肺不张、局限性肺气肿等征象，也可正常[本组患者有17.5%(22/126)胸片正常]，说明胸片很难发现气管支气管结核的直接征象，容易漏诊。高分辨率CT检查(尤其是多维重建技术)可显示气管支气管病变部位、范围、是否有气道狭窄及狭窄程度等信息，因而可明显提高气管支气管结核检出率。本组资料显示，伴有肺结核的长段、多处支气管狭窄，以及管壁不规则增厚或结节样隆起是较有特征性的CT表现，与朱晓华等[6]的研究一致。

二、气管支气管结核误诊、漏诊情况

由于气管支气管结核临床症状及胸片、CT平扫检查多无特异性表现，容易误诊；本组误诊率达到9.5%(12/126)，误诊为支气管哮喘最常见，与陈大平等[3]的报道一致。因气管支气管结核大多继发于活动性肺结核，容易漏诊，本组漏诊率高达65.1%(82/126)。文献亦报道误漏诊率高达53.3%～81.5%[3-4]。为明确诊断，支气管镜检查是必不可少的手段。考虑到少数患者无症状或胸片正常，笔者认为除《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[1]所提出的6点支气管镜检查适应证外，出现下列情况亦应进行支气管镜检查：(1)不明原因的发热、尤其是伴有结核菌素试验(PPD试验)阳性者；(2)CT检查提示纵隔淋巴结肿大者。

三、气管支气管结核的治疗

气管支气管结核如不能及时诊断及治疗则容易形成支气管狭窄，其后果是长期排菌、出现耐药，或反复感染、毁损肺，导致严重肺功能损害，对支气管狭窄的处理是一个临床难题，而管腔狭窄与开始治疗时的病变状况密切相关，早期诊断、及时治疗，对防止支气管狭窄极其重要。气管支气管结核的治疗首先是治愈结核病，其次是治疗并发症。抗结核药物全身化学治疗可有效杀灭结核分枝杆菌，预防和减少气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生，在药物治疗基础上配合支气管镜下的气道腔内介入治疗可提高治疗效果[1]，应根据气管支气管结核的类型选用适当的方法。崔嘉等[8]研究认为，内科化疗方法联合经支气管镜介入治疗溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核优于单纯内科抗结核治疗，而冷冻联合球囊扩张术缓解支气管狭窄优于单纯冷冻治疗。陈振华等[9]研究亦认为，经纤支镜介入注药加口服抗结核药物治疗效果优于单纯口服药物。本研究显示在抗结核药物治疗基础上早期介入治疗有助于防止狭窄出现或加重。本组5例复治患者因乙胺丁醇过敏或耐药，以及拒绝链霉素肌内注射等原因使用了“阿米卡星、左氧氟沙星”等二线药物。应注意的是经支气管镜气道内局部所给药物的选择应与全身抗结核药物化学治疗方案所用药物一致；如果首选“阿米卡星、左氧氟沙星”等药物在患者气道内局部应用、或气道内用药与全身用药不一致，均违反了抗结核药物化学治疗原则[10]。

[1] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会．气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)．中华结核和呼吸杂志，2012，35(8)：581-587．

[2] 党强，仝建.纤维支气管镜检查对支气管结核的诊断价值探讨.中国实用医药，2010，5(22)：20-21.

[3] 陈大平，雷素英，石树芬.130例支气管结核误诊分析.中国防痨杂志，2011，33(9)：623-624.

[4] 韩雪梅，邱晨，孔焱.66例气管-支气管结核误诊和漏诊分析.中国医师杂志，2006，8(8)：1084-1085.

[5] 金发光，钱桂生，刘同刚，等.216例气管、支气管结核的临床特点及支气管镜下表现的分析.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(1)：48-49．

[6] 朱晓华，邵江，尤正千，等.多层螺旋CT诊断支气管结核的价值.中华放射学杂志，2004，38(1)：26-29.

[7] 刘祥银，张玉库，张云玲，等.支气管结核45例临床分析.青岛大学医学院学报，2011，47(2)：171-172.

[8] 崔嘉，徐建华，刘福升，等.经支气管镜介入治疗气管支气管结核的近期临床效果初步分析.中国防痨杂志，2013，35(12)：1020-1024.

[9] 陈振华，席钊，王玉梅，等.支气管结核初治涂阳患者介入加口服药物与单纯口服药物治疗的对比研究.中国防痨杂志，2013，35(3)：201-203.

[10] 丁卫民，傅瑜.关于“气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)”的几点补充说明. 中华结核和呼吸杂志，2013，36(2)：159-160．