北京中医药大学东方医院转诊肺结核患者到位情况及影响因素分析

李安德 王晓才 陈燕力 李靖宇 王玲璞 黄象安

我国第五次结核病流行病学调查结果显示，结核病患者首诊综合医院等非结核病防治机构达93.1%[1]，而患者转诊及转诊到位是归口管理的重要途径[2-6]。笔者对北京中医药大学东方医院(综合医院)患者转诊到位情况及影响因素进行调查分析，以利于今后提高患者的转诊到位率。

对象和方法

一、研究对象

2011年1月至2013年12月间，从北京中医药大学东方医院每日的传染病报卡中，将临床诊断为“肺结核”并完成网络上报的156例患者，纳入研究调查对象。在156例患者中：男102例，女54例；年龄范围8～95岁,中位年龄33岁。年龄分布：8～岁组85例(54.49%)；36～岁组33例(21.15%)，61～95岁组38例(24.36%)。

二、研究方法和内容

利用中华人民共和国传染病报告卡(简称“传染病报卡”)记载的信息，在随后的1～2周时间内，由研究人员专门电话追踪所有转诊患者至相对应的结核病防治机构(简称“结防机构”)进一步就医(即转诊到位)的情况，如有不清楚者再与其转诊就医的机构核实或者在网络信息中复核。调查内容：(1)患者转诊到位和(或)追踪后到位及诊治情况；(2)患者就诊科室，有症状后相隔多长时间就医；(3)医师是否告知有关肺结核的相关知识和国家免费治疗的政策；(4)患者有无稳定收入，有无医疗保障；(5)患者既往有无结核病史，亲属或同事有无结核病患者；(6)患病后对工作和收入有无影响，是否担心社会偏见。

三、统计学分析

以患者转诊到位率为分析指标，收集患者不同年龄段、性别、有无医保、免费治疗是否知晓、有无稳定收入、是否担心社会偏见、就诊时间是否超过7 d、转诊科室是否为呼吸科等情况，使用SPSS 15.0统计学软件对数据进行整理和统计学处理，应用χ2检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

四、相关定义

(1)转诊到位：指患者转诊后主动到结核病防治机构就医；(2)追踪到位：指患者转诊后未再就医，在专业人员的追踪询问后再去结防机构就医；(3)总体到位：指转诊到位和追踪到位的总和；(4)转诊及追踪情况各率的计算公式：转诊到位率=转诊到位例数/转诊总例数×100%；追踪到位率=追踪到位例数/(转诊总例数-转诊到位例数)×100%；总体到位率=(转诊到位例数+追踪到位例数)/转诊总例数×100%；失访率=失访例数/转诊总例数×100%。

结 果

一、转诊及追踪情况

1.门诊与住院患者的转诊及追踪情况：医院感染办公室共登记并网络上报156例患者，转诊总体到位患者141例，失访15例。总的转诊到位率为90.38%(141/156)。住院患者转诊到位率(90.00%, 27/30)高于门诊患者转诊到位率(54.76%， 69/126)，两者之间的差异有统计学意义(χ2=12.712，P<0.01)；门诊患者的失访率高于住院患者，(χ2=2.700，P>0.05)，但差异无统计学意义；两者的总体到位率、追踪到位率的比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.转诊到位与未到位患者的基本情况及转诊到位率的影响因素：对性别、年龄、医保情况、稳定收入、免费医疗、担心社会偏见、就诊时间、转诊科室等8个可能影响患者转诊到位率的因素进行比较分析，结果显示，不同性别、有无医保、有无稳定收入、是否知晓免费医疗、不同转诊科室的转诊到位率差异均有统计学意义。其中男性患者转诊到位率明显高于女性(χ2=5.87，P<0.05)，有医保、稳定收入患者转诊到位率高于无医保、无稳定收入者(χ2=19.34，P<0.01；χ2=20.87，P<0.01)，知晓免费医疗的转诊到位率明显高于不知晓免费医疗者(χ2=29.31，P<0.01)，呼吸科转诊患者的转诊到位率明显高于非呼吸科转诊患者(χ2=12.10，P<0.01)；而不同年龄段、是否担心社会偏见、就诊时间等3个因素的转诊到位率差异无统计学意义(表2)。

表1 门诊与住院肺结核患者转诊及追踪到位率的比较

二、 转诊后到位患者的诊治情况

总体到位的141例患者中，至结核病防治所就诊者106例；北京胸科医院就诊者29例，其中26例住院，3例门诊治疗；6例返回原籍的患者经电话和网络信息查询均在当地结防机构进行诊治。明确诊断103例，诊断符合率73.05%(103/141)；其中有5例是陈旧肺结核患者未进一步治疗。肺结核稳定。未明确诊断9例；有29例(20.57%，29/141)最终在北京市结核病防治所和(或)北京胸科医院诊治过程中排除肺结核的诊断。

讨 论

全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，结核病患者呈现无症状和耐药者增多的趋势，也是今后防控的重点[1]。而多项研究表明，肺结核的早期发现、转诊、网络上报等，还是以综合医院为主[1-9]。加强综合医院与结核病防治机构的合作(简称为“医防合作”)，是控制结核病的重要环节之一[2-6]。

表2 各因素对患者转诊到位率的影响

一、纳入患者的转诊到位情况

患者因病在综合医院门诊就医后，被转诊到结核病防治机构的转诊到位率偏低，仅为54.76%；经追踪后到位率达到88.10%。而住院患者高于门诊患者的转诊到位率，差异有统计学意义(χ2=12.712，P<0.01)，表明住院患者的转诊到位率明显高于门诊患者。最终总体到位率为90.38%(141/156)，与其他的报道类似[2,9,11-13]，但明显高于边远地区的报道[7，10]，说明肺结核患者要实现完全的归口管理，综合医院的早发现和转诊到位是关键，也是医防合作中最关键的一环，而门诊患者转诊到位率的提高又是重中之重。

二、转诊到位率的影响因素分析

1.不同转诊科室的转诊情况：在转诊的患者中，如表2所示有77例的患者来源于呼吸科(77/156，49.36%)；其转诊到位率达到98.70%(76/77)，明显高于其他科室，差异均有统计学意义(χ2=12.10，P<0.01)；提示我们为了进一步提高今后转诊患者的到位率，加强医防合作的重点除呼吸科外，也应关注其他科室，如发热门诊、急诊和放射科等相关科室，这些科室也是早期发现肺结核和提高患者转诊到位率的重要部门[2-3,5,7]。只有及早实现这些不同科室门诊患者的早发现并及时转诊到位，才能更好地提高肺结核患者的归口管理水平，提高早诊断、规范化治疗的比率，达到控制传染源的目的。

2.转诊到位影响因素分析：由表2可见，影响转诊患者到位的各种因素中，不同性别、有无医保、有无稳定收入、是否知晓免费医疗、不同转诊科室的转诊到位率差异均有统计学意义。男性患者转诊到位率明显高于女性；有医保、稳定收入患者转诊到位率高于无医保、无稳定收入者；知晓免费医疗患者的转诊到位率明显高于不知晓免费医疗者；呼吸科转诊患者的转诊到位率明显高于非呼吸科转诊患者。这一结果与李新旭及李建伟等[8，11]报告的情况相类似。

不同年龄段、是否担心社会偏见、就诊时间等3个因素对转诊到位率的影响差异无统计学意义，与李建伟等[11]报告的调查结果不同。转诊未到位的患者中，中低年龄段的患者比例较高，他们多是外来打工者，以流动人员居多，在新发肺结核患者中比例很大。这一群体多属于弱势群体，更需要社会的关怀。李新旭等[8]调查研究发现，女性、流动人口及肺结核患者的各种经济负担等也是导致患者不到位的影响因素，而患者的年龄、性别、有无医保和担心社会的歧视等方面与本调查结果相一致。

3.诊断符合率：本调查转诊到位的141例患者中，诊断符合率为73.05%(103/141)，高于其他报告[9,12-13]。在目前无症状肺结核和不典型肺结核增多的情况下，进一步强化医防合作，培训和提高综合医院相关人员的结核病防治意识和更新结核病相关知识，才能实现早期发现患者并及时转诊，提高转诊到位率，全面实现肺结核的归口管理和规范化治疗。

综上所述，肺结核患者转诊到位的影响因素是多方面的，而不同地区研究的结果有所差异。本研究的结果提示：转诊患者在性别、有无医保、有无稳定的收入、是否知晓国家的相关免费政策，以及患者就诊的相关科室的不同而有较大影响，是今后转诊工作中需要注意的方面。

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