2010—2013年三峡库区六区(县)结核病耐药情况分析

沈静 刘洁 陈林 朱大冕 汪晓艳 杜昌廷 张舜

我国是27个耐多药结核病负担国家之一，耐药结核病患者尤其是耐多药患者例数众多，已经严重影响到结核病疫情的控制[1]。据全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，我国西部地区涂阳肺结核患病率105/10万，明显高于其他地区，也高于全国水平，全国耐多药率达6.8%[2]。重庆市地处我国西部，地区发展不平衡，其中三峡库区山区多、贫困人口多、交通不便，结核病疫情不容忽视。虽然重庆市在2005年开展了结核病耐药监测，但只涉及异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)及链霉素(S)等4种一线药物，缺乏二线药物敏感性(简称“药敏”)试验数据。“十一五”国家科技重大专项“结核病发病模式”课题在三峡库区万州区、开县、忠县、梁平县、云阳县、奉节县等6个区(县)实施，2010—2013年重庆市结核病防治所对6区(县)新登记涂阳肺结核患者的1525株结核分枝杆菌进行了4种一线抗结核药物及2种二线抗结核药物的药敏试验。现将库区6个区(县)耐药情况报告如下。

材料和方法

一、研究对象

2010年1月至2013年6月重庆市万州区、开县、忠县、梁平县、云阳县、奉节县等相邻6个区(县)的结核病防治机构(简称“结防机构”)新登记的所有初治涂阳和复治涂阳肺结核患者作为研究对象。初治涂阳肺结核患者是指从未用过抗结核药物或治疗时间<1个月的痰涂片抗酸杆菌检查阳性的患者；复治涂阳肺结核患者是指复发、治疗失败，或接受过抗结核药物治疗≥1个月的涂阳肺结核患者[3]。共对1525例涂阳肺结核患者结核分枝杆菌分离株进行了药敏试验，其中初治患者1297例，复治患者228例。

二、实验室检查方法

⒈涂片、培养：6个区(县)结防机构按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[4]对当地就诊的每例初诊患者3份痰标本进行抗酸杆菌镜检，涂阳患者在3份痰标本中取阳性级别高或性状好的2份痰标本进行分枝杆菌分离培养[5]。培养基采用改良罗氏酸性培养基。

⒉初步菌型鉴别和药敏试验：重庆市结核病防治所负责菌株初步菌型鉴别和药敏试验。菌型鉴别采用噻吩-2-羧酸肼(TCH)和对硝基苯甲酸(PNB)培养基进行生长试验。药敏试验根据WHO《结核病耐药监测指南》[5]要求采用比例法，含药培养基药物浓度为H 0.2 μg/ml、R 40 μg/ml、E 2 μg/ml、S 4 μg/ml，以及卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)2 μg/ml。比例法药敏试验具体操作见《结核病实验室标准化操作与网络建设》[6]。判断标准：含药培养基与对照培养基表面菌落数之比≥0.01判断为耐药。

⒊质量控制：项目实施前对参与人员进行选例、实验操作等相关内容培训；区(县)级结防机构多次接受市级专家的现场督导，实验室培养污染率在2%～5%，涂阳培阴率<10%；分离培养基和药敏培养基(珠海贝索生物技术有限公司生产)由重庆市结核病防治所统一购买，每批次药敏培养基质量用结核分枝杆菌标准株H37Rv检测，国家结核病参比实验室对重庆市结核病防治所进行抗结核药物药敏试验的质量控制。

⒋统计学分析：所有资料录入Excel建立数据库，用SPSS 11.0软件进行统计学分析。采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、初治、复治涂阳肺结核患者耐药情况

对6种抗结核药物全部敏感者1144例，其中初治敏感患者1046例，复治敏感患者98例；对一种或一种以上药物耐药者381例(24.98%，381/1525)，总的单耐药率为14.30%(218/1525)，多耐药肺结核患者82例(5.38%，82/1525)，耐多药患者81例(5.31%)(表1)。

二、初治和复治涂阳肺结核患者年龄、性别单因素分析

分别对初治患者和复治患者的耐药情况进行年龄和性别的单因素分析，显示不同性别、不同年龄组初治涂阳患者总耐药率之间差异无统计学意义(χ2值分别为0.804、 0.807，P>0.05)；不同性别、不同年龄组复治涂阳患者总耐药率之间差异无统计学意义(χ2值分别为0.0489、2.0838，P>0.05)(表2)。

三、耐药顺位情况

6种抗结核药物总体耐药顺位表现为H>S>R>E>Ofx>Km；初治患者耐药顺位表现为H(9.64%)>S(8.33%)>R(5.40%)>Ofx(5.24%)>E(4.86%)>Km(1.39%)，其中耐H率最高；复治患者耐药顺位表现为H(32.02%)>R(31.14%)>S(22.81%)>E(20.18%)>Ofx(14.47%)>Km(2.63%)，其中耐H率最高，耐R率比耐H率略低(表3)。

四、耐药谱

1525株受试菌株对6种抗结核药物呈现不同类型耐药谱。初治组受试抗结核药单耐药率由高到低依次是S和Ofx(S和Ofx均为3.01%)、 H(2.70%)、E(1.31%)、R(1.16%)、Km(0.54%)；复治组受试抗结核药单耐药率由高到低依次是H(17.11%)、R(5.70%)、Ofx(2.63%)、S(2.19%)、E(1.32%)，复治组没有单耐Km的情况。初治耐多药患者表现为12种耐药类型，以HRES、HR和HRESOfx这3种类型为主，其中HRES类型在52例初治耐多药患者中所占比例最高(占28.85%，15/52)，其次是HR和HRESOfx(均为15.38%，8/52)；复治耐多药患者表现为7种耐药类型，其中HRESOfx类型在29例复治耐多药患者中所占比例最高(占27.59%，8/29)，其次是HRES(占20.69%，6/29)和HRE(占17.24%，5/29)，复治耐多药患者Km耐药仅见于HRESOfxKm类型。初治多耐药患者表现为13种耐药类型，其中以HS类型为主，在47例初治多耐药患者占大多数(占53.19%，25/47)；复治多耐药患者表现为12种耐药类型，其中RESOfx类型在35例复治多耐药患者中所占比例最高(占20.00%，7/35)，其次是RES(占17.14%，6/35)、RE和RS(均占14.29%，5/35)。耐HRESOfxKm(广泛耐药)共4例，初、复治组各2例(表4)。

表1 初治、复治涂阳肺结核患者基本耐药情况

表2 不同比较项目初治、复治涂阳肺结核患者的耐药情况

表3 不同耐药类型初治、复治涂阳肺结核患者的耐药情况

表4 不同药物组合类型在初治、复治涂阳肺结核耐药患者中的分布

讨 论

三峡库区多为山区，交通不便，贫困人口多，外出务工人员多，医疗资源分布不均。万州区、开县、忠县、梁平县、云阳县、奉节县等库区6个区(县)是重庆市最早开展分枝杆菌分离培养工作的地区之一，是许多研究项目的现场实施地区，基础设施设备较完善，项目工作经验丰富。“十一五”国家科技重大专项“结核病发病模式”课题实施期间，重庆市结核病防治所对库区6个区(县)进行了2年多的连续监测，共检测了1525例患者对4种一线抗结核药和2种二线抗结核药的药敏情况，获得了一些监测数据，对该地区结核病防控有一定的参考意义。

本研究结果总耐药率24.98%，其中初治19.35%、复治57.02%；耐多药率5.31%，其中初治4.01%、复治12.72%，广泛耐药率0.88% (2/228)。与2007—2008年全国结核病耐药性基线调查[7]比较，库区6区(县)涂阳肺结核患者总耐药率和耐多药率低于全国水平。这是由于实施结核病防治规划以来，重庆市结核病防治工作以发现与治疗涂阳肺结核为重点，加强结核病实验室能力建设，严格执行统一的短程化疗方案，提高督导和结核病管理的质量，使广大传染性肺结核患者得到及早发现和全程化疗管理，减少了耐药肺结核的产生。与2005年重庆市结核病耐药监测总耐药率14.9%，其中初治10.9%、复治40.8%；总耐多药率4.6%，其中初治2.4%、复治19.7%的结果[8]比较，本研究增加了Km和Ofx 2种二线药物，患者耐药率明显增高；初治耐多药率、总耐多药率有所增加，而复治耐多药率有所下降。初治耐药率和复治耐药率的明显增加，提示库区结防机构应该加强对耐药结核病患者的发现、治疗和管理。

耐药顺位按递减顺序初治组为H、S、R、Ofx、E、Km、复治组为H、R、S、E、Ofx、Km，较2005年重庆市耐药监测数据，本研究初治组耐H率超越耐S率位于第一位，复治组耐R率超越耐S率位于第二位。这可能与现今新涂阳肺结核患者化疗方案不使用S，患者自服药、耐药结核病传播等因素有关。

研究结果表明重庆市三峡库区6个区(县)整体结核病耐药结果虽然总体低于全国水平，但高于2005年重庆市结核病耐药监测水平。尽管近年来随着DOTS策略的实施，三峡库区结核病防治工作获得了一定成效，但是耐药结核病疫情不容忽视，及早发现、治疗和管理耐药结核病也将是今后库区结核病防治工作的重点。因此，应当加强政府承诺，加大对库区耐药结核病的投入；根据三峡地区特点，整合库区医疗资源，设立耐药结核病定点医院；加强库区结核病实验室能力建设，采用推荐的结核病和耐药结核病新诊断技术，缩短耐药结核病的发现时间，为选择合理的治疗方案提供可靠实验结果；对耐药相关因素进行调查，加强库区耐药结核病的监测和管理。

[1] World Health Organization．Global tuberculosis report 2013[DB/OL]．Geneva：World Health Organization，2013[2014-03-12]．http//www.who.int/iris/handle/10665/91355．

[2] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34(8)：485-508.

[3] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)．北京：中国协和医科大学出版社，2009：52．

[4] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心．痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册．北京：中国协和医科大学出版社，2008：3-11．

[5] World Health Organization．Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis：4th edition[DB/OL]．Geneva：World Health Organization，2009[2014-03-12]．http://apps.who.int/iris/handle/10665/44206．

[6] 赵雁林，刘志敏．结核病实验室标准化操作与网络建设．北京：人民卫生出版社，2013:241-283.

[7] 中华人民共和国卫生部．全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年) ．北京：人民卫生出版社，2010：2-3．

[8] 刘洁，靖宽和，刘英，等．2005年重庆市结核病耐药监测结果分析．检验医学与临床，2009，6(12)：963-965．