住院结核病患者铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的检出率及药物敏感性分析

潘美玉 吴龙章 苏碧仪

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌属非发酵革兰阴性杆菌，常定植于人体呼吸道、伤口以及皮肤等，当机体免疫力下降时，容易引起机体感染，是医院感染的重要病原菌[1]。

由于肺结核患者病程长，免疫力下降，容易合并感染。因此在正常抗结核治疗下，结核病症状仍然得不到有效控制的时候，应及时进行病原体检测和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。而近年来，随着广谱抗生素的广泛使用，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药性不断提高，给临床诊治带来一定的难度，应高度关注。本研究对广州市胸科医院2011年1月至2013年8月，从各临床科室患者标本中分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，以及药敏试验进行回顾性分析，为探讨合理选用抗生素和控制医院感染提供科学依据。

材料和方法

一、标本来源

标本来源于2011年1月至2013年8月来源于广州市胸科医院各临床科室确诊的住院结核病患者6493例，结核病的诊断均按照文献[2]的标准确诊；年龄范围1～92岁，平均49.52岁；其中男4137例，女2356例，男∶女=1.76∶1。

标本包括痰液、纤维支气管镜(简称“纤支镜”)冲洗液、胸或腹腔积液、伤口分泌物、血液等，其中以痰液标本为主，占77.91%(5059/6493)；支气管冲洗液次之，占13.52%(878/6493)；其他标本占8.56%(556/6493)。

二、方法

1.标本收集：痰标本由患者清晨漱口或口腔护理后留取痰液于无菌痰盒内并及时送检。标本首先在镜下初筛，白细胞>25个/低倍视野，上皮细胞<10个/低倍视野为合格[3]；纤支镜冲洗液、伤口分泌物用一次性管送检，胸或腹腔积液、血液则用需氧、厌氧培养瓶送检。标本收集严格按照文献[3]进行。

2.标本的分离培养：标本的分离培养均严格按照文献[3]进行。血液琼脂平板、麦康凯平板购自广州迪景微生物科技有限公司。将标本接种在血平板、麦康凯平板进行培养18～24 h，获得纯菌后，使用Crystal Spec比浊仪调整菌液浓度(以0.5～0.6麦氏单位为准)。其中革兰阴性菌属用BD PHOENIX NMIC/ID-4反应板(美国BD公司提供)，应用PHOENIX-100全动微生物分析仪(美国BD公司提供)进行菌种鉴定和药敏试验，用最低抑菌浓度(MIC)方法进行药敏测定，遵循美国临床实验室标准化研究所(CLSI)制定的标准[4]；质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853)，大肠埃希菌(ATCC25922)(广东省临床检验中心提供)，所检测菌株药敏结果均在质控范围内[4]，提示实验结果可信。测定细菌对临床常用药物(包括阿米卡星、四环素、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、氨曲南、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、美洛配能、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、多黏菌素、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、亚胺培南、妥布霉素、左氧氟沙星、头孢唑啉)的耐药性。

结 果

1.细菌分离情况：在6493例临床标本中共分离出3612株临床分离株，阳性分离率55.63%(3612/6493)；以革兰阴性菌属为主，占76.19%(2752/3612)，而革兰阳性菌属只占23.81%(860/3612)；在分离出的革兰阴性菌中，以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌从痰标本分离出最多，占47.57%(1309/2752)。其中铜绿假单胞菌985例，占总临床分离株的27.27%(985/3612)；鲍曼不动杆菌324例，占8.97%(324/3612)；在革兰阳性菌属中，葡萄球菌属占85.00%(731/860)，而肠球菌属及酵母样菌属则有129株被检出(占15.00%,129/860)。感染年龄组别以60岁以上者居多，占67.00%(2420/3612)；而感染科室以重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)分离率最多，占了28.99%(1047/3612)；其次是外科，占21.01%(759/3612)。

2.药敏试验结果：具体结果见表1。

表1 不同抗生素对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌药敏试验结果

讨 论

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界，在空气、土壤和水中广泛存在，在人体皮肤毛囊、皮脂腺管、鼻腔和肠道中也常有存在。其以生存力强、抵抗力较强、定植率高、耐药性较高等为特点。近年来，随着抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌无论是在临床分离率还是耐药率均呈上升趋势，给医院感染的控制带来困难[5]。而结核病患者继发感染铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的主要原因可能是：(1)结核病患者免疫力低,肺内存在基础病变，再加上住院病房的特殊环境，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为重要的条件致病菌，是院内感染的主要病原体，容易在体内引起感染；(2)长期使用抗结核药物，加上营养状况差，以及糖皮质激素和广谱抗生素不同程度的使用，干扰了机体的微生态平衡，导致正常菌群转变为条件致病菌引起感染；(3)老年人各脏器功能衰减，呼吸道退行性变，黏膜防御功能减退，当存在结核性疾病时，机体免疫力进一步下降，这可能是老年结核病患者容易合并细菌感染的主要原因之一[6]；(4)当结核分枝杆菌(Mtb)在体内增殖时会出现厌氧倾向，在宿主组织中如结节区、干酪区氧分压很低，近于厌氧环境。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是兼性厌氧菌，适宜生长的温度是37 ℃，与Mtb的生存环境相似，因而可能更容易感染结核病患者[7]；(5)有些合并感染可能与诊疗性操作技术有关，如气管插管、气管切开、纤支镜检查、雾化吸入，以及呼吸机、吸氧湿化瓶使用等都易破坏机体的防御屏障，如操作不当或消毒不彻底，可使储存菌进入肺部并定植生长，给病原体侵入机体创造条件[8]。

对药敏试验结果进行回顾性分析，从表1中发现：铜绿假单胞菌对多黏菌素、妥布霉素、阿米卡星、美洛配能、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦较敏感，而对头孢噻肟、四环素、氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑啉的耐药率高达94.41%～99.80%。其主要耐药机制有：细菌产生由染色体或质粒介导的β-内酰胺酶，产生氨基糖苷类钝化酶、DNA螺旋酶改变等。这些耐药机制可以单独作用或协同作用，使铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌产生交叉耐药和多重耐药[9]。鲍曼不动杆菌对多种抗生素天然耐药，除了对多黏菌素敏感外，其余常用药左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南、美洛配能、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、四环素的耐药率在51.23%～65.12%之间，对哌拉西林、氨曲南、头孢唑啉、氨苄西林耐药率高达99.07%～100.00%。

细菌对抗生素的耐药性产生机制主要为细菌与药物多次接触后产生灭活酶、细菌胞质膜通透性的改变、细菌体内靶位结构的改变，致使对药物的敏感性下降甚至消失。可见，多次不规范使用抗生素是引起细菌耐药的主要诱发因素。因此，临床工作中应强调在病原菌培养和药敏试验基础上严格掌握抗菌药物的适合度，但这在临床工作中往往难以办到。这提示我们，在结果出来之前对抗生素的选择应用需要非常谨慎。也提示我们，抑制和消除致病菌不可盲目地强化抗生素治疗。与此同时，应该严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌株的交叉感染；另外，对环境中病原菌及其耐药性也要定期监测，这样才能有效控制耐药菌感染不断增加的趋势，真正有效地控制院内感染。

综上所述，积极治疗原发病是提高抗感染治疗效果的必要环节，而合理的营养支持也是治疗成功的另一个主要因素。补充蛋白质及维生素，必要时适当地应用免疫增强剂，以改善患者营养状况，提高机体抵抗力，防止交叉感染,提高治愈率。同时，加强执行控制感染措施(尤其洗手)和抗菌药物分级管理和使用，加强对医疗卫生工作者的教育和培训，提高合理使用抗生素的水平，以减少细菌对药物耐药性的产生。

[1] 韩芬,骆宝建,刘秋月,等.肺结核并发呼吸机相关性肺炎病原菌特点及临床分析.中国防痨杂志，2012，34(1)：26-28.

[2] 严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2003：389-399.

[3] 中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程.3版.南京：东南大学出版社，2006: 744-745.

[4] CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twentieth informational supplement. CLSI document M100-S20. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2010.

[5] 李海玲，任红贤，梁冰.2003—2009年ICU鲍氏不动杆菌的耐药性变迁.中华医院感染学杂志，2010,20(23):3760-3762.

[6] 黄德.肺结核合并下呼吸道感染患者细菌培养和药敏试验的调查分析.实用医技杂志, 2005，12 (11): 3145-3146.

[7] 方勇，唐神结，许家琏.肺结核合并下呼吸道感染病原菌调查及药物敏感分析.临床肺科杂志，2007,12(10):1064-1067.

[8] 黄建香，卢东荣，林伟珍，等.医院内感染菌株的分布及其耐药性分析.中国医学检验杂志,2002,3(3): 193-195.

[9] 邱家祥，翟秋明.铜绿假单胞菌临床分离株医院感染分布及耐药性.中华医院感染学杂志，2007,17(1)：91-93.