晚期二次经皮泪囊鼻腔吻合术处理及分析

罗中华 杨钢 顾丹

·临床交流·

晚期二次经皮泪囊鼻腔吻合术处理及分析

罗中华 杨钢 顾丹

慢性泪囊炎经皮泪囊鼻腔吻合术后出现吻合口阻塞需再手术，因瘢痕形成、组织层次及标志不如初次清楚导致二次经皮泪囊鼻腔吻合术难度大[1]。本科以原骨孔周围正常骨组织及鼻黏膜作新解剖标志﹑刀片逐渐锐性扩大切开瘢痕组织治疗吻合口晚期阻塞病例，解决了上述问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年1月～2012年6月本科收治需二次经皮泪囊鼻腔吻合术患者20例(20眼)，其中男性4例(4眼)、女性16例(16眼)；年龄46～72岁，平均(55±4.8)岁；病程2～15年，平均(5±2.2)年。临床主要表现术后溢泪，泪道冲洗不通、脓性或黏性分泌物溢出，碘化钾造影见术中证实鼻侧为瘢痕肉芽组织、颞侧为泪囊黏膜及泪总管开口形成的“新泪囊”。骨孔小，遮盖泪总管开口的眶内壁达泪总管开口下方约2 mm，上方鼻侧泪囊壁未充分切开，不能充分暴露泪总管开口的“新泪囊”8例；骨孔大，瘢痕肉芽组织、泪囊黏膜及泪总管开口形成的“新泪囊”12例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 参考文献[2]中所描述的方法。

1.2.2 切口 距内眦3～5 mm原瘢痕切口与前泪脊平行、顺皮纹弧切开(1‰肾上腺素棉片止血下以15号刀片逐渐向后、向上下切开)，上达原内眦韧带解剖处，长12～14 mm，暴露前泪脊面骨孔周围正常骨膜。

1.2.3 暴露新泪囊窝及扩大骨孔 骨孔小者，切开前泪脊面骨孔周围正常骨膜，骨膜剥离子剥离眶内壁面骨孔上下骨膜，将骨孔扩大，上至原内眦韧带解剖处,前后径约12 mm，上下径约14 mm；以15号刀片贴骨孔上下正常鼻黏膜，沿眶内壁骨孔上下正常鼻黏膜连线向后逐渐切开暴露新泪囊窝(尽量不切穿鼻侧正常鼻黏膜及瘢痕组织，以利将其制作新鼻黏膜瓣)。骨孔大者，暴露前泪脊面骨孔周围正常骨膜,以15号刀片贴眶内壁骨孔上下正常骨壁、骨孔上下正常眶内骨壁连线向后逐渐切开暴露新泪囊窝(尽量不切穿鼻侧瘢痕组织，以利将其制作新鼻黏膜瓣)。术中以1‰肾上腺素棉片止血，清洁术野。

1.2.4 吻合新泪囊和鼻黏膜 从泪小点插入探针，探针引导下切开新泪囊，泪囊前叶尽量偏大、与大“ [ ”形新鼻黏膜瓣吻合。制作新鼻黏膜瓣失败，将泪囊前叶与鼻侧组织适度吻合，使泪囊前叶悬吊，以利暴露泪总管开口于吻合腔。

1.2.5 间断缝合皮肤瘢痕切口。

1.3 疗效评定标准[3]溢泪症状消失，冲洗泪道通畅为治愈；溢泪症状减轻，冲洗泪道液体从鼻腔可流出为好转；仍溢泪，冲洗泪道不通为无效。

2 结果

随访6个月，治愈10眼、好转4眼、无效6眼。

3 讨论

本组病例吻合口晚期阻塞原因分析：其一骨孔小且位置错误，上方鼻侧泪囊壁未充分切开，不能充分暴露泪总管开口；同时当初凝血块形成瘢痕肉芽组织阻塞吻合口，导致“新泪囊”形成。其二骨孔大，可能单纯是当初凝血块形成瘢痕肉芽组织阻塞吻合口，导致“新泪囊”形成。与文献[1，4]报道一致。

本手术特点：术野相对鼻内镜下泪囊造口术直观、开阔,既利以原骨孔周围正常骨组织及鼻黏膜作新解剖标志，又利于肾上腺素棉片止血下刀片逐渐锐性扩大切开瘢痕组织等。解决了二次经皮泪囊鼻腔吻合术因瘢痕形成、组织层次及标志不如初次清楚导致的手术难度大[1]。其一，新解剖标志的确定。二次手术标志不如初次清楚，手术难度大，本科以原骨孔周围正常骨组织及鼻黏膜作新解剖标志。骨孔小者，暴露前泪脊面骨孔周围正常骨膜，有利暴露残存泪囊窝及扩大骨孔,再沿眶内壁骨孔上下正常鼻黏膜连线向后逐渐切开暴露新泪囊窝,可减少切穿将制作新鼻黏膜瓣的鼻侧正常鼻黏膜及瘢痕组织；骨孔大者，暴露眶内壁骨孔上下正常骨壁，有利沿骨孔上下正常骨壁连线向后逐渐切开暴露新泪囊窝，又减少切穿将制作新鼻黏膜瓣的鼻侧瘢痕组织。其二，瘢痕形成、组织层次不如初次清楚的处理。参考新解剖标志，在肾上腺素棉片止血下，刀片逐渐锐性切开瘢痕组织，可清楚暴露新解剖层次。刀片锐性切开瘢痕组织，既避免钝性分开瘢痕组织损伤更多组织导致解剖层次更不清楚，又减少损伤“新泪囊”的可能。

皮肤瘢痕切口及内眦韧带处理的体会：瘢痕的张力作用，间断缝合皮肤瘢痕切口不会导致内眦外移，因而不必寻找内眦韧带及缝合。

[1] 李晓陵，尹素云.泪囊鼻腔吻合术并发症[M]//李凤鸣.眼科手术并发症处理.昆明：云南科技出版社，2000：52.

[2] 尹素云.泪器手术[M]//宋琛.手术学全集(眼科卷).北京：人民军医出版社，1994：245.

[3] 李由，李兆基.鼻内镜下泪囊造口术[M]//徐乃江.实用眼整形美容手术学.郑州：郑州大学出版社，2003：279-282.

[4] 唐罗生.眼科手术及有创操作常见问题与对策[M].北京：军事科学出版社，2009：45.

(本文编辑 诸静英)

四川省大英县人民医院眼科 大英 629300

杨钢(Email:16218495@qq.com)

2013-07-18)