以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治体会

靳哲 赵菲 庄建华 陈瑛 李艳成 赵忠新

·前庭医学·

以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治体会

靳哲 赵菲 庄建华 陈瑛 李艳成 赵忠新

目的 探讨以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HC-BPPV)的诊治。 方法 回顾分析2012年1～12月我科眩晕专病门诊诊治的经平卧侧头试验诱发出水平离地性眼震的HC-BPPV患者的临床资料。 结果 41例患者在行平卧侧头试验时诱发出水平离地性眼震，占同期HC-BPPV患者的27.7%(41/148)，其眼震平均潜伏期为(2.53±1.24)s，眼震持续时间>1 min者33例、<1 min者8例。复位分2步进行，第1步给予Gufoni方法、平躺左右摇头训练及患侧侧卧位；第2步给予Barbecue翻滚法复位。第1步完成后，34例患者眼震转变成水平向地性，提示耳石黏附在壶腹嵴的半规管侧；5例眩晕与眼震迅速缓解，判断耳石黏附在椭圆囊侧；2例自发缓解。34例患者眼震转变为水平向地性后，其眼震平均潜伏期为(0.87±0.65) s，与复位前差异显著(t=7.040，P<0.001)。其中眼震持续时间<1 min者26例，>1 min者8例。给予第2步Barbecue翻滚法复位后眩晕症状消失。 结论 眼震类型较眼震持续时间能更可靠地判断HC-BPPV类型。出现离地性眼震的HC-BPPV病因主要是壶腹嵴帽耳石症，其耳石更多黏附于壶腹嵴的半规管侧，予以分步复位治疗疗效确切。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：142-145)

眩晕； 水平半规管； 离地性眼震； 复位治疗

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的周围性眩晕疾病之一，主要表现为体位改变时出现短暂眩晕发作，其病因与椭圆囊中耳石变性脱落、移位至半规管有关。虽然3个半规管均可出现BPPV发作，但临床最常见的是后半规管BPPV，水平半规管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)次之，而前半规管BPPV罕见。国内对BPPV的认识不断提升，也已经制定了针对本病的诊治指南[1]，但对于HC-BPPV的诊治，尤其是经平卧侧头试验诱发出水平离地性眼震者，其临床特点及复位治疗方法仍值得商榷。笔者对41例以离地性眼震为表现的HC-BPPV临床特点及治疗结果进行总结，以进一步探讨HC-BPPV的特点。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2012年1～12月我科眩晕专病门诊诊治的经平卧侧头试验诱发出水平离地性眼震的HC-BPPV患者的临床资料。

病例入选标准：①以因体位变化而出现眩晕发作为临床表现；②经平卧侧头试验诱发出双侧眩晕和双侧离地性眼震者(即头转向右侧时诱发出方向向左的眼震，头转向左侧时诱发出方向向右的眼震)。排除标准：①所有患者均行Dix-Hallpike试验，排除后半规管、前半规管BPPV；②排除多半规管受累情况。

平卧侧头诱发试验[2]及受累水平半规管的判断标准：①患者坐于检查床上，检查者手持患者头部；②检查者迅速将患者由坐位变成平卧位，头向一侧旋转90°，观察患者双眼眼震情况；③患者再次从坐位变成平卧位，头向另一侧转90°，观察并比较两侧转头时患者眩晕程度和水平离地性眼震的强弱，判定眩晕程度较轻侧或眼震弱侧为受累侧；如果无法区分两侧眼震的强弱，则再行俯曲仰头试验[3]进一步加以区分，俯曲头部时眼震指向患侧，仰头时眼震指向健侧。

1.2 方法 对确诊为离地性眼震的HC-BPPV患者行复位治疗，方法分二步进行，具体如下。

第1步，明确受累的水平半规管后，先按Gufoni方法复位[4-5]。①患者由坐位快速向患侧侧躺；②维持1 min后快速将患者头部向上转45°，并在此头位维持3 min。或者让患者平躺头位抬高30°，行左右摇头训练(向左右快速甩头)。重复以上动作，直至患者眼震由水平离地性转变成水平向地性或眩晕与眼震完全缓解。对于不能耐受以上操作的患者，嘱其回家行患侧侧卧。

第2步，一旦患者眼震转变成向地性，即按Barbecue方法进一步复位。具体步骤如下：①患者由坐位变成平卧位，头向健侧转90°；②躯体由平卧位变成俯卧位，头部继续向健侧转90°；③头部继续向健侧转90°；④坐起[6]。

复位过程中如果患者眩晕、恶心、呕吐症状明显，根据其意愿给予前庭抑制药物。所有患者在3 d后门诊随访评判复位效果，对仍有眩晕和眼震发作者继续给予前述的二步手法复位治疗，1周后继续随访。

2 结果

2.1 一般资料 2012年我科眩晕专病门诊共诊治HC-BPPV患者148例，占同期所有BPPV患者的23.3%(148/634)。经平卧侧头试验诱发出向地性眼震107例(72.3%)、离地性眼震41例(27.7%)。诱发出离地性眼震的41例患者中,女性26例、男性15例；年龄21～82岁，平均(61.5±23.7)岁；病程1～27 d，平均(9.8±4.3)d。其中34例根据平卧侧头试验即可判别受累水平半规管，7例根据平卧侧头试验判断困难者，经俯曲仰头试验判别受累水平半规管；右侧水平半规管受累26例、左侧15例。41例患者中有基础疾病的分别为：高血压5例、偏头痛3例、糖尿病2例、梅尼埃病1例，起病前均无头部外伤或上呼吸道感染史。

2.2 治疗效果 首次就诊时18例患者给予Gufoni方法后，眼震由水平离地转变成水平向地，9例患者在平躺左右摇头训练后眼震也转变成向地性。这27例眼震出现转变的患者当时即给予第2步Barbecue方法进一步复位，后嘱其回家健侧卧位。4例在平躺左右摇头训练时眩晕与眼震迅速缓解。其余10例患者因不能耐受第1步的Gufoni方法或者平躺左右摇头训练，嘱其回家行患侧侧卧位。第3天随访时，接受第2步Barbecue复位的27例患者中，25例平卧侧头诱发试验无眩晕与眼震发作，2例仍有眩晕与水平向地性眼震发作。平躺摇头训练后眩晕与眼震迅速缓解的4例患者，再行平卧侧头诱发试验均无眩晕或眼震发作。不能耐受复位第1步的10例患者行患侧侧卧位后，平卧侧头诱发试验有6例眼震变成水平向地性，2例无眩晕或眼震发作，另2例眼震仍表现为水平离地。仍表现为水平离地性的2例患者继续行第1步锻炼，结果1例眩晕与眼震迅速缓解，另1例眼震转变成水平向地。此期仍有水平向地性眼震的9例患者继续给予Barbecue方法复位。1周后随访，所有患者眩晕与眼震症状均缓解。根据眼震转化情况，判断耳石黏附半规管侧或位于半规管前臂34例、位于椭圆囊侧5例、无法判断2例。

复位前患者的水平离地性眼震平均潜伏期为(2.53±1.24)s，眼震持续时间>1 min者33例，<1 min者8例。经第1步复位后，34例患者眼震转变为水平向地性，再行平卧侧头诱发试验时出现眼震速度增快、眼震幅度增大趋势，其眼震平均潜伏期为(0.87±0.65)s，与复位前相比，差异显著(t=7.040，P<0.001)。眼震持续时间<1 min者26例，>1 min者8例。复位过程中37例(90.2%)出现明显恶心、呕吐等自主神经反应，其中21例使用了前庭抑制药物[苯海拉明(晕海宁)、盐酸异丙嗪(非那根)]。

随访1～12个月，3例患者出现2次复发，8例患者出现1次复发，共14次复发。其中7次复发仍表现为同侧水平半规管受累，诱发试验仍为水平离地性眼震。经相同的复位处理，患者症状均可缓解。另外3次为同侧水平半规管受累，但诱发试验见水平向地性眼震，2次为同侧后半规管受累，2次为对侧后半规管受累，给予相应的手法复位后眩晕症状缓解。

3 讨论

1921年，Barany[7]描述了一位女性患者在向右侧卧时出现持续30 s的强烈眩晕和眼震发作，首次提出了位置性眩晕的概念，并推测可能是耳石疾病引起的。从那时开始对本病的认识不断深入，但研究主要集中在后半规管BPPV。一直到1985年，McClure[8]才首次报道了HC-BPPV。由于半规管与椭圆囊的解剖关系及耳石比重(2.71)远大于内淋巴液比重(1.003)等原因，脱落的耳石最易进入后半规管，所以临床最常见的为后半规管性BPPV。少数情况下耳石可进入水平半规管，而前半规管受累罕见。本组HC-BPPV共148例，占同期BPPV的23.3%，其比例略高于国外文献报道的水平半规管BPPV，占13%～17%[9-10]。究其原因可能与HC-BPPV较易出现自行缓解，而国内患者从发病至就诊的时间常较国外患者短，其自行缓解发生率相对较少有关。国外学者在缩短患者的就诊时间后证实HC-BPPV的发病率可达30%[11]，提示HC-BPPV的发病率并不低。其中平卧侧头试验诱发出水平离地性眼震者41例，占HC-BPPV患者的27.7%，提示该类型的HC-BPPV也并不少见。

目前有2种类型的耳石症假说：一是1969年Schuknecht[12]提出的壶腹嵴帽耳石症假说，认为脱落的耳石黏附在半规管的壶腹嵴，改变了壶腹嵴的重力敏感度而导致临床眩晕症状的发作；另一是1979年Hall等[13]提出的半规管耳石症假说：认为变性脱落的耳石并不是黏附在壶腹嵴，而是游离在半规管中，可以随头位变化而移动并引起眩晕发作。国外基本上以眼震类型来判别是游离的半规管耳石症还是黏附的壶腹嵴帽耳石症[9-10]。判定标准为经平卧侧头试验诱发出水平向地性眼震为半规管耳石症，出现水平离地性眼震可能是壶腹嵴帽耳石症或位于水平半规管前臂的半规管耳石症。而国内制定的诊治指南则不管眼震类型是向地还是离地，仅以眼震持续时间来判断，<1 min判断为半规管耳石症，>1 min判断为壶腹嵴帽耳石症[1]。那么此2种判断方法到底哪一种更加合理呢？行平卧侧头诱发试验时，当平卧头向患侧转90°，患侧水平半规管在下、健侧水平半规管在上。如果是游离的半规管耳石，此时出现向水平半规管壶腹方向移动，壶腹嵴毛细胞向动纤毛方向偏斜，兴奋患侧水平半规管，此时出现向患侧(也即向地性)的眼震发作；而如果是黏附的壶腹嵴帽耳石症，此时因耳石重力因素可使壶腹嵴出现向半规管侧偏斜，也即向静纤毛方向偏斜，抑制患侧水平半规管功能，位于上面的健侧水平半规管功能相对增强，出现向健侧(也即离地性)眼震。当平卧后头向健侧转90°时，患侧水平半规管在上、健侧水平半规管在下。如果是游离的半规管耳石，则出现远离壶腹的运动，壶腹嵴毛细胞向半规管侧偏斜，也即是向静纤毛方向偏斜，抑制患侧水平半规管功能，而相对兴奋位于下方的健侧水平半规管功能，此时出现向健侧(也即向地性)眼震发作。按照Ewald第二定律，此时虽然也出现向地性眼震发作，但患侧水平半规管功能抑制，因此眼震强度较头转向患侧时弱；而如果是黏附的壶腹嵴帽耳石症，此时位于上方的患侧水平壶腹嵴出现向椭圆囊侧偏斜，也即是向动纤毛方向偏斜，兴奋患侧水平半规管，此时出现向患侧的(也即离地性)眼震。按照Ewald第二定律，此时眼震虽然也为离地性，但患者半规管功能兴奋，因此眼震强度较头转向患侧时强。从中看出按诱发试验时出现的眼震类型来判断的方法比较可信。本组41例患者的资料显示，复位前离地性眼震持续时间虽然大部分(33例)>1 min，但也有8例<1 min，眼震转变为水平向地后，其持续时间虽然大部分(26例)<1 min，但也有8例>1 min。从中提示国内以1 min为界的判断方法虽然有一定道理，但显然不够准确。

既然平卧侧头诱发试验时出现水平离地性眼震的HC-BPPV病因为黏附的壶腹嵴帽耳石症，其复位方法就应该包括以下2步：第1步使黏附的耳石脱落变成半规管耳石，第2步再使脱落的耳石返回椭圆囊。因水平半规管的两端均与椭圆囊相通，变性脱落的耳石既可以黏附在椭圆囊侧，也可以黏附在半规管侧。如果耳石黏附在椭圆囊侧，因该处与椭圆囊距离非常近，耳石一旦脱落即可顺利返回椭圆囊，临床眩晕症状即刻缓解，随后的诱发试验也不再出现眩晕和眼震发作；而如果耳石是黏附在半规管侧，耳石即使脱落也仍游离在半规管中，再行诱发试验时患者仍有眩晕与眼震发作，只是此时的眼震转变成水平向地性。本组采用的复位方法第1步旨在使黏附的耳石脱落：向患侧侧躺时，患侧水平半规管壶腹嵴的位置相对在上，而半规管位置在下，如果耳石黏附在半规管侧，这样向患侧快速侧躺，可使黏附的耳石在重力及加速度的作用下脱落，而Gufoni方法除了上述作用外，随后的快速向上转头45°，可以进一步将黏附在半规管侧的耳石在加速度作用下脱落。但如果耳石黏附在椭圆囊侧，向患侧侧躺以及Gufoni方法非但不能使耳石脱落，反而会使耳石更加深陷其中，此时想要使耳石脱落需采取健侧卧位，或者Gufoni方法复位时应将头改为向地转45°。而平躺后抬高头位30°，使水平半规管处于垂直位，随后的快速左右摇头，则可以不管耳石是黏附在半规管侧还是椭圆囊侧，这样的加速、减速运动均可使其脱落。本组41例患者经过第1步复位后有34例出现眼震转变，提示这些患者耳石黏附在半规管侧；5例患者在第1步时出现眩晕与眼震迅速缓解，提示耳石黏附在椭圆囊侧；另2例患者因没观察到这样的转变而无法判断到底黏附在哪一侧。从本研究结果可以看出，联合以上3种方法是可以使黏附的耳石脱落，也明确了在该型HC-BPPV患者中，其耳石大部分是黏附在半规管侧的，因此复位的第1步主要应针对这些大多数患者，采取患侧侧卧位、向上转头的Gufoni方法，而不应采用针对小部分黏附在椭圆囊侧患者的健侧侧卧、向下转头的Gufoni方法。

耳石一旦脱落变成半规管耳石症，其第2步复位方法就比较简单了。国内外已经有很多文献都已经明确了Barbecue翻滚法的疗效，随后的向健侧侧卧可进一步巩固复位效果。韩国学者[5]报道的水平离地性BPPV的随机、对照研究，仅仅按照前面阐述的Gufoni方法进行复位，虽然其报道复位效果明显，但按照前面的阐述，此时虽然能够使大部分耳石脱落，但尚游离在半规管中。如果没有进一步的复位，很难想象这部分脱落的耳石能够迅速返回椭圆囊。

本组患者在复位治疗中，有37例出现恶心、呕吐等自主神经症状，其中21例因此而使用了前庭抑制药物。虽然国外制定的标准[14-15]并不主张对BPPV患者使用前庭抑制药物，但笔者认为对于出现明显自主神经症状的患者，在复位前短暂使用前庭抑制剂有助于减轻不适症状，使患者完成整个复位治疗。

最后，以下3个方面有待于进一步观察研究：①诱发试验时出现离地性眼震潜伏期为(2.53±1.24)s，而转变成向地性眼震后，潜伏期为(0.87±0.65)s，提示潜伏期明显缩短。这与普遍认为的壶腹嵴帽耳石症几乎没有潜伏期不符。②眼震转变后出现眼震速度增快、眼震幅度增大现象，数学模型也提示壶腹嵴帽耳石症产生眼震的强度只有半规管耳石症的1/3[16]。但笔者没有眼震电图，无法更加客观地分析眼震转变后速度、幅度的差别。③随访期发现复发者中，有一半是在同侧同一水平半规管出现复发，而且眼震类型一样。这显然不能以单纯的耳石脱落、移位至半规管来解释，如果是单纯的耳石脱落、聚集，也应该更容易进入后半规管，这些患者是否存在潜在的水平半规管功能异常，导致脱落的耳石易在病变半规管内出现聚集，也有待于进一步的变温试验、头部脉冲试验等检查去证实。

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(本文编辑 杨美琴)

Management of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo with apogeotropic nystagmus

JINZhe,ZHAOFei，ZHUANGJian-hua,CHENYing,LIYan-cheng,ZHAOZhong-xin.

DepartmentofNeurology,ChangzhengHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity;DizzinessDiagnosisandTreatmentCentreoftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

ZHUANG Jian-hua, Email: jianhuazh11@126.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo (HC-BPPV) with apogeotropic nystagmus. Methods The clinical data of HC-BPPV with apogeotropic nystagmus from January to December 2012 were analyzed retrospectively. Results Forty-one patients showed apogeotropic nystagmus in head rolling test which accounted for 27.7% of all HC-BPPV patients during that period. The mean nystagmus latency was (2.53±1.24)s, and 33 patients’ nystagmus were longer than 1 min, while 8 patients’ nystagmus duration periods were shorter than 1 min. Treatment maneuver included two steps. Firstly, Gufoni maneuver, head shaking maneuver and the affected side lying were applied. Secondly, Barbecue maneuver was applied. After the first step, 34 patients showed a changed nystagmus type which indicated that the otolith attached to the semicircular side, 5 patients showed a quick remission which indicated that the otolith attached to the utricle side, the other two relieved spontaneously. The mean nystagmus latency of 34 patients which turned to geotropic nystagmus were (0.87±0.65)s. There was a significant difference between the latencies before and after nystagmus type change(t=7.040，P<0.001). Among them, 26 patients’ nystagmus were shorter than 1 min, while 8 patients’ nystagmus were longer than 1 min. After applying the Barbecue maneuver, the symptom disappeared. Conclusions The nystagmus type was more reliable than duration period in judging the type of HC-BPPV. Cupulolithiasis is the main etiology of HC-BPPV with apogeotropic nystagmus, and most of the otolith might attach to the semicircular side. The step-by-step maneuver is effective. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:142-145)

Vertigo; Horizontal semicircular canal; Apogeotropic nystagmus; Maneuver treatment

第二军医大学第二附属医院神经内科 第二军医大学眩晕诊治中心 上海 200003

庄建华(Email: jianhuazh11@126.com)

2014-03-28)