123例胃肠肿瘤患者化疗用药的合理性评价

蒲 兵，孙秀美，刘秀平

(淄博市第一医院，山东淄博255200)

合理用药评价是促进临床合理用药的重要措施，肿瘤化疗药物具有毒副作用大、联合用药复杂、费用高等特点，是合理用药点评工作重点和难点之一。细胞毒类药物的联合化疗仍然是目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，我们按照循证思维参考文献［1］研究方法调查了2 000余份肿瘤化疗病历，统计分析不合理用药项目，筛选合理用药评价指标，探索抗肿瘤合理用药全程评价模式，建立了包括抗肿瘤合理用药调查表、评价指标系统、评价标准组成的抗肿瘤合理用药评价系统。胃肠道肿瘤是临床常见的恶性肿瘤疾病，胃癌、结肠癌、直肠癌临床发病率高且联合化疗方案及药物相近，联合化疗均为重要的治疗手段［2］。我们根据消化道肿瘤特点运用抗肿瘤合理用药评价系统对123例上述消化道肿瘤化疗患者进行抗肿瘤用药合理性评价，对抗肿瘤化疗用药及化疗辅助用药情况填写调查评价表并进行综合评价。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按照时间顺序随机抽取2013年上半年出院的123份胃肠肿瘤化疗归档病历，化疗方案调查结果按科室分布统计。本次调查所选化疗方案共10种，均为联合化疗。肿瘤科66例，其中采用Folfox4(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)化疗方案39例，OCF(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶，氟尿嘧啶用替加氟代替)方案2例，奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶方案0例，奥沙利铂+替吉奥方案0例，Xelox(奥沙利铂+卡培他滨)方案4例，多烯紫杉醇+Folfox4方案2例，多烯紫杉醇+表阿霉素(泵入)方案1例，Folfiri(伊立替康、亚叶酸钙、氟尿嘧啶)方案10例，顺铂+氟尿嘧啶方案2例，TP(多烯紫杉醇+顺铂)方案6例;外一科30例，采用上述方案分别为4、18、2、2、2、0、0、0、0、2 例;普外二区 7例、微创科15例及消化内科3例均采用OCF方案;胸外科2例，均采用多烯紫杉醇+Folfox4方案。病历调查结果按病理诊断分类:胃腺癌43例、结肠腺癌39例，直肠腺癌41例。按治疗目的分类:术后辅助化疗47例，其中32例在外科开展，复发转移后姑息化疗76例，主要在肿瘤内科开展。病例选择标准:确诊肿瘤疾病，完成联合化疗方案1个周期，化疗目的明确。

1.2 抗肿瘤用药合理性评价方法 所有病例详细填写抗肿瘤合理用药调查表，并按抗肿瘤合理用药评价指标和标准进行抗肿瘤药物合理用药评价。参考新版NCCN(美国国立综合癌症网络)临床治疗指南、中国国家处方集等权威资料制订肺癌化学治疗评价标准，包括化疗方案分线推荐表(包括药物、剂量、给药时间、顺序等)、抗肿瘤药物溶媒浓度表等作为合理用药判断标准，作为我们进行抗肿瘤合理用药评价的方法和模式。定性判断指标系统包括化疗方案选择、化疗药物选择、化疗剂量选择、给药时间顺序、药物溶媒浓度、辅助用药合理性等六项指标。

2 结果

不同科室胃肠肿瘤化疗用药合理性评价结果见表1。

表1 不同科室胃肠肿瘤化疗用药合理性评价结果(例)

3 讨论

根据肿瘤特点制定肿瘤化疗合理性调查表，目的是能够全面客观的记录患者基本病情、诊疗过程、患者化疗前后评估、患者治疗方案、化疗药物选择、治疗剂量、化疗方案的时间因素及辅助治疗情况、患者的治疗耐受性等内容。能够全面反映化疗病例的主要过程，为运用评价指标开展合理用药评价工作提供判断依据。本次随机抽取消化道肿瘤化疗病历123份中，肿瘤内科66例占53.7%，非肿瘤内科57例占46.3%。肿瘤术后辅助化疗在手术科室开展普遍，复发和转移后的二三线化疗多数在肿瘤内科开展。化疗方案的选择共10种，抗肿瘤药物共10种。合理用药判断结果分析如下。

化疗方案选择的合理性:要结合患者的病史、手术、病理分级、健康评分等因素确定患者化疗目的，选择最合适的化疗方案。本次共调查到10种联合化疗方案，其中9种符合指南推荐要求，判断为方案选择合理。1例胃癌姑息术后化疗的患者，选择多烯紫杉醇联合表阿霉素泵入的化疗方案不符合NCCN指南的推荐要求，故判断该化疗方案选择不合理。肿瘤内科有39例选择Folfox4方案;而手术科室术后辅助化疗40例选择不用泵的OCF化疗方案，该两种方案用药时间顺序不同，已有证据［2］表明，在大肠癌化疗中Folfox用法较OCF用法在有效率和无进展生存时间方面更有优势。NCCN治疗指南推荐Folfox和Folfiri在大肠肿瘤的化疗中做为一线化疗方案;早期胃癌以手术为主，但辅助化疗具有重要的地位，晚期胃癌的术后辅助化疗尚无标准推荐方案［2］。合理选择化疗方案是保证患者化疗效果的前提，NCCN指南已被公认为肿瘤治疗的重要参考标准，其循证推荐的化疗方案疗效更高，毒副作用较小。

化疗药物及溶媒浓度选择合理性:本次调查涉及化疗药物均为消化道肿瘤敏感化疗药物。静脉用化疗药物的溶媒选择、药物浓度符合各药物说明书要求，较以前的统计数据有明显改善。原因为一方面我院静脉药物24 h集中配置，审方药师严格审核;另一方面肿瘤化疗临床药师参与化疗方案的制定和用药监护。

化疗药物给药剂量合理性:化疗药物给药剂量一般根据患者的体表面积计算，虽然有国外研究质疑极端体表面积按照体表面积给药的合理性［3］，但目前按照体表面积给药仍为公认的最合理给药剂量计算方法。本次调查发现化疗药物给药剂量主要是剂量不足和剂量错误，非肿瘤科室开展的化疗中问题较多，主要原因有对肿瘤化疗重视不够，肿瘤化疗知识理解不到位，药物说明书用法、用量相对滞后、内容不全面。

化疗方案用药时间和顺序合理性:联合化疗方案由两种以上化疗药物按照一定给药顺序和给药时间共同组成，以达到增加疗效，减少毒副作用的目的。TP化疗方案中，先用多烯紫杉醇，后用顺铂可以明显减轻化疗药物的毒副作用［4］。OCF和Folfox方案中，应先用周期非特异性药物奥沙利铂，再用亚叶酸钙，后用氟尿嘧啶类，因为先用亚叶酸钙可以增加氟尿嘧啶类的抗肿瘤活性［5］。本次调查发现2例给药顺序为先替加氟后亚叶酸钙，这样不能充分发挥两药联合的协同作用。医生应重视化疗药物的给药顺序，医嘱顺序应标注明显，临床药师和护士也要熟悉和重视化疗药物的给药时间顺序，协助医生做好化疗工作，保证患者化疗效果。

化疗辅助用药合理性:化疗辅助用药在肿瘤化疗中起到减轻化疗毒副作用，保证化疗顺利进行，提高患者依从性的作用。①止吐药物:托烷司琼主要副作用是升高血压和抑制肠蠕动，用药周期不宜过长。调查发现有患者服用托烷司琼2次/d，共8 d。甲氧氯普胺是非选择性多巴胺受体拮抗剂，容易透过血脑屏障产生锥体外系反应，不宜静脉给药，每日剂量不宜超过0.5 mg/kg［6］。②升血细胞药物:粒细胞集落刺激因子为有效的升白细胞药物，本次调查发现肿瘤科患者使用率达到100%，多为化疗后预防性应用;而外科病历中患者几乎不用升白细胞药物。分析原因:一方面外科肿瘤患者多为术后辅助化疗，患者骨髓储备较好;另一方面奥沙利铂和氟尿嘧啶骨髓毒性相对较小，但患者个体差异大，所以提倡化疗后加强血常规评估，根据情况决定集落刺激因子用法用量，减少预防性使用，降低医疗费用。③保肝药物:本次调查发现预防性使用保肝药物比率较高，奥沙利铂和氟尿嘧啶的肝功能损害不常见，预防性应用保肝药物应讲究用药指征。④糖皮质激素与质子泵抑制剂:糖皮质激素类药物在肿瘤治疗中可以用于辅助止吐、改善恶病质、对抗放化疗引起的无菌性炎症、化疗药物预处理等作用。本次调查发现糖皮质激素使用率68.3%，属于第二大辅助化疗药物。质子泵抑制剂并没有直接的镇吐作用，联合应用应注意指征。质子泵抑制剂对于未激活质子泵作用效果差，对于晨起恶心、呕酸的患者宜选用H受体抑制剂如西咪替丁等［7～9］。

通过以上调查结果和用药分析可见，胃肠道肿瘤临床科室普遍收治，化疗方案选择多样，六项用药指标中均存在不合理用药问题。应用抗肿瘤药物合理用药评价系统，可以深入分析抗肿瘤治疗中的不合理用药情况，有利于临床药师提出合理用药建议，促进临床合理用药。

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