低剂量与推荐剂量替罗非班在急性心肌梗死PCI术中的应用

靳文军，王献忠，刘素梅，朱国瑛，李延民，郝亚逢

(邯郸市第一医院，河北邯郸056002)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗急性心肌梗死(AMI)最有效的方法。有效的抗栓治疗能显著减少PCI术后缺血、支架内急性血栓形成等不良事件，但过度的抗栓治疗会增加出血的风险。替罗非班是常用的抗血小板药物，具有强大的抗血小板聚集的作用，出血是其最常见的不良反应。本研究对AMI患者分别给予推荐剂量和低剂量替罗非班于PCI术前静注，评价其疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2013年12月在我院行PCI的AMI患者63例，男34例、女29例，年龄(64.59 ±10.48)岁，冠心病病程(7.22 ±3.19)年。入选标准:缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解［2］;心电图至少2个相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV或肢导联≥0.1 mV;心肌酶CK-MB高于正常高限2倍以上(发病时间＞6 h);年龄＜75岁。排除标准:心源性休克;2周内曾使用膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;1个月内曾行CABG术、6个月内曾行血管再造术、主动脉夹层、动脉瘤、8 h内已用溶栓药;有抗凝禁忌证。将患者按随机数字表法分为观察组30例和对照组33例，两组性别、年龄、病程具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均于急诊PCI术前即刻顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg(术前累计口服阿司匹林及氯吡格雷超过300 mg者不予顿服)，术前即刻推注肝素100 U/kg。两组均于PCI术前静注替罗非班10 μg/kg，之后观察组静注0.15 μg/(kg·min)，对照组静注 0.18 μg/(kg·min)，持续24 h。术后皮下注射低分子肝素70～80 IU/kg，连续5～7 d，口服阿司匹林100 mg/d、氯毗格雷75 mg/d，连续 5 d。

1.2.2 观察指标 ①冠脉造影检查:于术后12 h内采用TIMI血流分级评价标准进行评价，0级:无再灌注或闭塞远端无血流;1级:造影剂部分通过闭塞部位，梗死区冠状动脉充盈不完全;2级:部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较正常冠状动脉慢;3级:完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。②心电图检查:观察术后90 min心电图ST段回落情况，计算完全回落率。③血小板聚集率(PAR):于术前、用药后12 h和停药后6 h抽取5 mL肘静脉血，采用比浊法测定PAR。④出血情况:观察术后出血及血小板减少的发生情况。⑤主要心血管事件(MACE):观察术后住院期间、术后随访半年时的MACE发生率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件，结果以±s表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后冠脉造影结果比较 见表1。

表1 两组术后冠脉造影结果比较

2.2 两组心电图结果比较 观察组PCI术后90 min心电图ST段完全回落17例(56.67%)，部分回落11例(36.67%)，未回落 2 例(6.67%)，对照组分别为 21(63.64%)、10(30.30%)、2(6.06%)例，两组 ST 段完全回落率比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.3 两组给药前后PAR比较 见表2。

表2 两组给药前后PAR比较(%，±s)

表2 两组给药前后PAR比较(%，±s)

组别 n PAR给药前 给药后12 h 停药后6 h观察组30 40.21 ±14.85 2.91 ±1.38 30.9 ±7.63对照组 33 39.62 ±12.54 1.94 ±1.12 28.6 ±6.86 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

2.4 两组术后出血情况比较 两组术后均无大出血及严重并发症发生。观察组住院期间出现牙龈出血2例，对照组出现牙龈出血、消化道出血、穿刺部位血肿各1例，两组比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.5 两组MACE比较 住院期间观察组1例术后第3天复发心肌缺血，经治疗出院;对照组未发生MACE。两组比较无统计学差异(P＞0.05)。出院后半年观察组再发心肌缺血2例，再次心肌梗死2例，死亡1例;对照组分别为2、1、1例。两组比较无统计学差异(P ＞0.05)。

3 讨论

PCI是目前治疗AMI最有效的方法。然而对富含血栓的冠状动脉行PCI术必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性［3～5］。因此对行PCI术的AMI患者采用多重抗血板聚集、抗凝治疗，可以预防术后无复流现象及急性、亚急性血栓形成，改善主要梗死相关区域的血流再灌注，降低MACE的发生率。但联合使用抗血小板聚集药物且剂量较大时，PCI围术期患者出血、血小板减少等不良反应亦随之增多。在保证抗栓效果的同时，减少出血等不良事件的发生，是临床研究的重点。

替罗非班是一种高选择性、高特异性的非肽类小分子血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，具有抑制炎症反应、稳定斑块和改善内皮细胞功能等作用。其通过RGD(精氨酸、门冬氨酸、甘氨酸)序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血浆因子介导的血小板聚集［6～8］。该药起效快，半衰期短，仅为2 h，给药后5 min对血小板的抑制作用可达96%，停药3 h后血小板聚集率恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常［9，10］。替罗非班的主要不良反应为出血和血小板减少。本研究对行PCI的AMI患者使用推荐剂量和低剂量替罗非班，结果显示，两组术后冠脉造影结果和心电图ST段完全回落率无统计学差异，而给药后12 h对照组PAR明显低于观察组，提示推荐剂量替罗非班在降低血小板方面的风险高于低剂量。替罗非班常见的出血是黏膜出血，对照组有出血增加的趋势，但两组比较无统计学差异。此外，两组住院期间出血情况和MACE方面无统计学差异。

综上所述，低剂量替罗非班既可减少心血管不良事件的发生，又不增加出血的风险，在PCI围术期进行多重抗栓药物联合治疗的情况下，低剂量替罗非班与推荐剂量同样有效，且更加安全。

［1］陈灏珠.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1145-1151.

［2］中国医师协会心血管内科医师分会，《中华内科杂志》编辑委员会.心血管疾病一级预防中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49(2):174-185.

［3］Abdelmeguid A，Topol EJ，Whitlow PL，et al.Significance of mild transient release of creatin-kinase MB-fraetion after percutaneous coronary interventions［J］.Cireulation，1996，94(7):1528-1536.

［4］Hillis WS，Birnie D，Coeherty A.Troponin T and myocardial damage［J］.Br J Cardlol，1993，6(1):16-21.

［5］王立中，俞晓薇，赵冬婧，等.替罗非班联用前列地尔对急诊经皮冠脉介入治疗术后心肌梗死患者心肌再灌注和心功能短期预后的影响［J］.中国医药导报，2013，10(17):77-79，82.

［6］Thomas D，Giugliano RP.Perspectives on the 2009 focused updates on the management of ST-segment elevation myocardial infacrction and percutaneous intervention［J］.Crit Pathw Cardiol，2009，9(3):126-133.

［7］常琳，周长钰，尹力，等.替罗非班对经皮冠状动脉介入治疗患者临床预后的影响［J］.医学综述，2013，19(10):1873-1876.

［8］Zhang DP，Yang XC，Wang LF.et al.Single lead ST-segment resolution in acute ST-elevation myocardial infarction after Primary percutaneous coronary intervention:prognostic impact and associated factors［J］.Br J Cardlol，2007，35(3):227-232.

［9］Elmouchi DA，Bates ER.Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in non-ST segment elevation acute coronary syndromes［J］.Minerva Cardioangiol，2003，51(5):547-560.

［10］BadimonL，Vilabura G.Coronary atherothrombotic disease:progress in antiplatelet therapy［J］.Rev Esp Cardiol，2008，61(5):501-513.