一例挤压综合征致急性肾衰竭的救治与康复护理

李纯龚妮容(.中国人民解放军广州疗养院，5055；.南方医科大学南方医院，5055)

挤压综合征(CS)是指人体肌肉组织较丰富的部位(下肢、臀部)长时间遭受挤压或掩埋，经解压后常迅速出现全身中毒反应和急性肾衰表现。因此，医护人员应充分认识挤压综合征的并发症和早期症状才能有针对的观察病情，特别是认真观察尿液的量及性状，动态观察患者体内水、电解质变化，及时血液透析治疗成为救治该病的关键[1-2]。现将2013年3月在南方医院对1例挤压综合征致急性肾衰患者的救治及转入广州军区疗养院进行康复理疗的护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，40岁，因车祸翻车双下肢受挤压7 h送当地医院，2 d后出现尿少及尿液颜色变暗红，并逐渐出现双下肢肿胀、疼痛。6 d后出现气促、呼吸困难转入南方医院治疗。入院查体：神志清楚，颈、胸部可见广泛瘀斑，一直延伸至左上腹部，背部左侧软组织肿胀，无明显触痛。双侧腹股沟区、臀部皮下瘀血，无明显触痛。阴茎系带处、阴囊水肿，双下肢明显肿胀，皮肤张力高，可见多处皮下瘀血并有痂皮附着，小腿肌肉触痛明显。双下肢床上活动受限，尤以左下肢明显，右足背外侧局部感觉消失，双侧足背动脉搏动良好。入院后无尿，24 h尿量为20 mL，尿色暗红色。血常规、生化示：Scr 2 026μmol/L，BUN 82.2 mmol/L，Glu 13.8 mmol/L，Na 117 mmol/L，K 8.0 mmol/L，Cl 79 mmol/L，总CO25.7 mmol/L；WBC 14.9×109/L，N 88.2%，HB 79 g/L。初步诊断：挤压综合征，急性肾功能衰竭，高钾血症，贫血。治疗措施：及时予血液透析、抗菌素预防感染、消肿利尿、降压、补血等对症处理，改善患者临床症状。

2 护理

2.1 密切观察病情 予心电综合监护，严密观察呼吸、心率(律)、血压、体温、血氧饱和度、意识及瞳孔等变化，发现异常及时报告医生。准确记录24 h出入量，尿量的多少可反映肾功能的转归，准确记录24 h尿量，观察尿液的颜色性质，严格控制出、入液体的量及速度；每天测量体质量，估算每天摄入热量及液体，防止水中毒、肺水肿、营养不良等并发症。同时注意观察患者的自觉症状，定期监测肾功能、水电解质，特别是动态监测血钾和肾功能的变化，有利于及时发现病情变化，指导透析治疗方案，延缓急性肾衰病情进展及评价疾病的预后。严格卧床休息，促进肾功能的恢复，协助生活护理。

2.1.1 少尿、无尿期的观察及护理 肾衰少尿、无尿期体内代谢产物不能排出，电解质失调，易产生脏器衰竭、出血、心律紊乱、肺水肿等严重并发症。患者入院时无尿，留置导尿管后仅有40 mL血尿排出。①严格控制输入液量(30滴/min)和饮水量，减少体内水潴留及心脏负担。②预防高血钾症，由于入院前4 d无尿排出，细胞内钾释放并在体内蓄积，一旦血钾升高可引起心律紊乱、心脏骤停，限制含钾高食物摄入，严禁静脉补钾，禁输库存血液。③严密观察患者的皮肤、黏膜及穿刺部位有无出血倾向及瘀斑范围有无扩大，观察呕吐物、尿液、大便的颜色及性质；本例患者住院治疗期间未发生出血倾向。

2.1.2 多尿期的观察及护理 肾衰进入多尿期后我们继续严密观察患者的病情变化。此期虽然尿量增加，但肾功能未完全恢复正常，未脱离危险期，如放松警惕易造成不良后果。4月24日后进入多尿期后，尿量逐日增多，最多1 d达4 780 mL。随着尿液大量排出，体内钾丢失增多，此期我们鼓励患者适量进食含钾高食物：桔子、菠菜、香茹等，每日监测血生化及尿量变化，根据检验结果及前1 d出入量计算当日摄入液体总量(多尿期输摄入量为前1 d尿量的2/3或1/2)。

2.2 血液透析的护理 紧急血液透析其目的是能快速清除体内由创伤所产生的组织细胞小分子坏死物，如钾、磷和非蛋白氮等，从而改善急性肾功能衰竭。透析过程中注意观察患者的生命体征，有无热源反应、失衡综合征、体位性低血压等[3]。透析后注意观察穿刺部位的出血情况，保持敷料干洁。透析结束后称体质量，准确评估脱水情况，并复查透后生化，及时了解肾功能、水解电解质动态变化。患者于3月21日入院后留置右股静脉导管，行急诊血液透析，3月21日至3月23日每日透析1次；3月24日开始隔日透析1次，共12次；3月25日24 h尿量40 mL，坚持继续透析及对症治疗至4月12日患者全天尿量增至820 mL左右，透析效果好。复查血清肌酐、尿素氮及血钾等指标较前显著降低，血压稳定，双下肢肿胀明显减轻，皮肤张力较前消退，肢体疼痛感逐步减轻，下床活动受限。于4月24日尿量3 200 mL，进入多尿期，经过精心的治疗与护理，约持续2周后血清肌酐及尿素氮逐渐恢复正常。

2.3 深静脉插管术后护理 在无菌操作下更换敷料贴3次/周，换药时管周外涂百多邦软膏预防导管周围感染，并观察敷料是否干洁，局部有无出血、肿胀；有无导管松动、移位、滑脱。如有渗血、渗液应及时更换敷料，防止继发性感染。

2.4 并发症护理 感染是急性肾衰主要死亡原因之一。据统计继发感染中肺部感染占40%～70%，尿路感染占33%～89%，因此，预防感染尤其重要。①保持病室空气新鲜，限制探视人员。②加强口腔护理，预防口腔感染。③保持床单位清洁，嘱患者经常更换卧位，预防褥疮及坠积性肺炎。④严格卧床休息，取半卧位，给予持续低流量吸氧改善呼吸，协助生活护理。⑤换药、输液、血透中更换导管等环节严格无菌操作，减少感染的发生。⑥加强皮肤护理，指导患者卧气垫床，协助翻身1次/2 h，观察受压部位皮肤的血运情况，如骶尾部、枕部、外踝等处。

2.5 饮食护理 少尿、严重酸中毒和高血钾时避免高钾饮食，如菇类、桔子、香蕉、干果及腌制食品等，透析期间予优质蛋白饮食。忌用对肾脏有损害的药物，如氨基甙类抗生素等。根据每次的血生化值正确指导患者的饮食，患者肾功逐渐恢复，应加强营养物质的摄入，每日供给优质动物蛋白(牛奶、鸡蛋、鱼)，给予高热量、高维生素、高糖易消食物食。

2.6 患肢的康复与护理 患肢早期护理：切忌按摩和热敷，可给予适当的冷敷、温敷，如用33%的硫酸镁溶液湿敷肿胀肢体3～4次/d，以免加重组织缺血缺氧，减轻皮肤高张力，同时应观察肢端循环情况及水肿消退情况，注意皮肤颜色、温度、感觉、患肢活动度及动脉搏动情况，并作记录[4]。肢体恢复期护理：与理疗师共同制定肢体康复计划，指导患者每天坚持到理疗室进行肢体康复锻炼，治疗早期可以在家属陪同下轮椅外出锻炼，康复期可以自己户外散步，时间由少至多，活动量不宜太大。鼓励患者与大自然接触，与病友们聊天谈心，共同树立战胜疾病的信心，积极配合疾病预后的康复与护理工作。

2.7 心理护理 患者突然遭遇车祸，对伤肢能否保住，肾功能可否恢复正常，家庭经济能否承受等问题感到焦虑不安和恐惧。情绪的波动很大程度上影响患者的血压及治疗效果，医护人员应耐心告知患者及家属治疗、护理的效果，肾功能恢复期情况及加强康复理疗的作用，多加强心理疏导。

3 讨论

挤压综合征致急性肾衰，临床中并不少见，通过对本例患者进行及时救治，加强少尿期、多尿期及相关并发症护理，坚持后期患肢的康复与理疗等，使患者转危为安，肾功能及各项指标完全恢复；3个月后患者肢体活动自如，生活自理能力提高。在临床工作中善于发现肾衰竭早期体征，严密检测病情变化，坚持透析等对症治疗，重视患者康复期的身体状况，3～6个月体检一次，尤其关注肾功能的变化，做好安全用药指导[5]。恢复期坚持肢体康复锻炼及疗养，逐步提高患者自我护理能力，争取早日回归社会。

[1]王强，沈惠良.挤压综合征诊治探讨[J].临床骨科杂志，2001，4(4)：303-304.

[2]王宪德，张合才.挤压综合征并急性肾功能衰竭诊治体会[J].山西临床医药，2000，9(2)：115.

[3]曾元英，邵素凤.早期血液滤过对挤压综合征所致急性肾功能不全预后的影响[J].中国血液流变学杂志，2004，14(4)：515-517.

[4]朱强，张金枝，高佩珍，等.挤压综合征12例护理体会[J].山东医药，2001，41(9)：68-69.

[5]朱春烁.长期服用阿托伐他汀钙致横纹肌溶解症一例[J].中国疗养医学，2013，22(10)：947.